急诊来了个恶心、呕吐的老太太。诊断结果没那么简单......

01.
分急诊白班,我一上午稀稀落落看了十多个病人,也几乎没有危重病人,感觉很轻松。
到了上午十一点半,急诊抢救室骤然忙碌起来,接连来了好几个重病人。
一个是脑卒中,意识不清,另一个是胸痛,一做心电图是急性前壁心肌梗死,还有一个是呼吸困难,端坐呼吸,病因暂时不明。
其中,还夹杂着一些普诊的患者,整个抢救室立即嘈杂起来。
我带着两个规培学生赶紧先处理危重病人,普通病例则由学生们自行处理。
好一阵忙碌,一抬头,已经是中午一点三十分了!
这才想起来还没有吃午饭。看着病人几乎都安顿住了,赶紧抽个空,胡乱吃了几口饭。
02.
下午两点多,抢救室又安静了许多。
这时,来了一个病人,是个瘦弱的老太太,七十多岁,看衣着是个农村老太太,她个子不高,侧躺在床上,手扶着床沿,正在干呕着。
一问病史:今天早上开始呕吐,一吃东西就吐,自觉上腹部不适,两天没大便,排气也减少,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无头痛、头晕,无胸闷、气短,无偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍等症状。既往否认高血压、糖尿病史。十年前曾行胆囊切除术。
老太太耳朵有点背,也不怎么回答我的询问。
床旁的一位中年男子为我提供了详细的病史,他是老太太的儿子,五短身材,略微发福,长得慈眉善目,文质彬彬,衣着很精干。
查体:体温 36.8℃,脉搏 86 次/分,血压 135/75 mmHg,呼吸 18 次/分,神志清楚,精神欠佳,巩膜无黄染,双肺呼吸音清,无干湿性啰音,心率 86 次/分,心律齐,无杂音。腹平软,上腹正中轻压痛,无反跳痛及肌紧张,莫菲氏征阴性,右下腹麦氏点无压痛,肠鸣音减弱,5 次/分,无气过水音。四肢肌力正常。
心电图示:窦性心律,正常心电图。看过病人,我给开出了血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶、尿常规、尿淀粉酶和腹部超声、腹部正位片等检查。
很快,化验结果出来了。
除了白细胞 10.5×10^9/L 略高于正常、血钾 3.5 mmol/L 低于正常以外,血尿淀粉酶、肾功能、血糖基本正常,尿常规也全部是(–),腹部超声显示:胆总管扩张,肝囊肿。
腹部平片:肠腔积气。我又拿起腹部正位片在读片机上仔细看了一会儿,没有膈下游离气体,也没有气液平面,肠腔积气很多。
我的诊断: 呕吐 1、不全肠梗阻;2、急性胃炎。
于是,我开出了 0.9 % 氯化钠 100 ml + 奥美拉唑 40 mg、左氧氟沙星氯化钠 250 ml(0.5 g)和葡萄糖氯化钠 500 ml + 氯化钾 15 ml + 维生素 B6 注射液 200 mg 静脉注射三步液体,同时,给予胃复安 10 mg 肌肉注射以止吐。
老太太输上了液体,也打了止吐针,躺在床上静静地输液,随着病人的不断增多,半小时后,便倒到了内科诊室继续输液,也暂时离开了我们的视线。
03.
四点半的时候,老太太的儿子过来找我说,「老太太还吐呢!」
「老太太的症状和来时候比有没有明显地缓解?」我问。
「缓解不明显。」他回答。
于是,我立即走到隔壁的内科诊室,只见老太太静静地躺着,我进去时倒没有呕吐。
我又问了问情况,例如头晕不晕?有没有呼吸困难?肚子疼不疼?放屁不放?
一旁的儿子在老太太耳边大声喊叫着,代为翻译。
总之,老太太除了不怎么放屁,其它都没有明显异常。
出了内科诊室,老太太的儿子也跟了出来,他开门见山地和我说道:「齐大夫,让我妈住院吧!住了院好好检查一下!」
「噢…」我支吾了一句,按照我的想法:先给老太太灌灌肠,观察一下效果再说。他这一说,我只好作罢。
「那就联系胃肠外科吧!」
04.
很快,胃肠科的朱大夫下来了。
我们称他「老朱」,四十五六岁的样子,高高的个子,胖乎乎的,一副慵懒的样子,他以前是普外急症科的大夫,经常轮转急诊科,很是惯熟。
但是,我们知道他的脾性——冥顽不灵!也最不愿意收病人。
最近几年,急诊科给老朱收病人几乎是凤毛麟角。
他的一贯作风是:是他的他不收,不是他的,那就更别想了!一和他对住班,大家都挠头。
「这哪是我们科的病!要不收消化科,要不收肝胆外科!」他听我说了病情,扫了一眼检查单,也没去看病人,直接甩出一句。
「我马上要上手术了!」他也不写会诊意见,头也不回,扬长而去。
我心里很是恼火,也不便当着家属的面儿发作,心中在默默思忖对策,实在不行就强收。
正在这时候,突然来重病人,竟然是个猝死的病人,于是我快速转身去抢救病人,竟然把老太太收住院的事情抛到了九霄云外。
下午五点半的时候,猝死病人抢救结束,尽管我们竭尽全力进行救治,但是最终回天无力,病人离开了这个世界。
「医生也主宰不了生死!尽人事,听天命。」我从心里安慰自己。
大约五点半,突然看到了普外胃肠科的小徐大夫。他三十岁上下,话不多,有点木讷,在急诊科转科的时候跟过我,性情淳朴,踏实肯干,他到胃肠外科也已经两年多了。
「齐老师,您值班呢!」小徐热情地和我打招呼。
「徐大夫,下来啦!」我也热情回应,我对小徐比较了解,也很有好感。
「齐老师,朱大夫上手术了,主任让我看看刚收的那个老太太!」他解释了一句。
随后,他仔细向我了解了老太太的情况,认真看了检查结果,又不紧不慢地查了体,走到我面前,甚至有点腼腆地说了一句: 「老师,我让家属办手续去了。」
我心中诧异,也不诧异。
很快,家属办好了住院手续,被护工送到了胃肠科。 到了晚上,夜班大夫接了班,我也下班了。
05.
第二天,我值夜班,晚上六点五十,我走进急诊抢救室,准备接班。
迎面正好和一个白大褂打了个对面,竟然是胃肠科的朱大夫!
我正准备和他打招呼,他却劈头盖脸气乎乎地冒出一句:「老齐,你就瞎给我们收病人呢!」
我感觉丈二和尚摸不着头脑。
正在惊诧间,他紧接了一句:「昨天那个老太太是小脑梗塞!」
说完,头也不回,径直离去。
▎附录《诊断学》第七版

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恶心与呕吐的诊断

恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐,但也可仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作,可由多种原因引起。

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