肩部局部触诊--前外侧
肩部局部触诊--前外侧
一、喙突
二、肱骨小结节
三、肩胛下肌腱
四、结节间沟
五、肱骨大结节
六、冈上肌--附着点
七、肩关节盂
01
喙突
患者坐在椅子或治疗床上。手臂靠近身体，前臂充分放松置于大腿上。治疗师站在患者后方。以患者的右侧肩膀为例，治疗师用左手触诊，右手引导患者的手臂，让患者将肩关节置于要求的体位或产生不同程度的抵抗。
图示锁骨下窝
通过内收时的肌肉活动，很容易直接观察到锁骨下窝。喙突是锁骨下窝的外侧深部骨性边界。建议采用以下触诊方式来定位该突出结构。
在肌肉处于紧张状态时，触诊的手指(最好是中指)放于锁骨下窝内，甚至当手臂放松回到休息位的初始位置时仍保持在此位置。
锁骨下窝触诊
此时，中指从外侧方向逐渐增加压力，可以即刻感到喙突内侧边的骨性抵抗。
喙突触诊，内侧缘
当把左手的示指直接置于中指旁边时，示指指腹即位于喙突之上。
喙突触诊
接着，沿外侧方向触诊。左手中指仍然保持位于锁骨下窝。
在适度的压力作用下，示指向外侧移动大约一个手指的宽度。在该处可以感觉到一个可明显触及的凹陷，位于喙突外侧缘和肱骨小结节之间。
喙突内侧缘和外侧缘
接下来，可以从各个方向来确定喙突尖端的边界:从上方、下方和外侧。显然，喙突是一个比较明显的较大的结构。
喙突上缘和下缘
提示
建议关注触诊过程中施加的压力，因为在喙突上施压常会让患者觉得不舒服。
02
肱骨小结节
肱骨小结节的形状呈倒泪滴状。其尖端在下方变得更薄，并合并呈一个嵴状的附着点，此为小结节顶端。结节间沟构成小结节外侧缘。
肱骨小结节的位置和大小
03
肩胛下肌肌腱
喙突外侧缘有一个肉眼可见的凹陷，示指触诊时在其下方可以感觉到。肱骨小结节紧挨其外侧。肌腱附着于小结节上。通过被动内旋和外旋下垂的手臂可以定位肩胛下肌肌腱。在这个活动过程中，示指下方仅感觉到小结节移动。喙突处没有任何活动。
当肩关节位于最大范围外旋时，肩胛下肌肌腱处于紧张状态，并且抵抗触诊的手指，并朝向皮肤表面向前突出。当触诊的手指在该处紧张的肌腱上施以更多的压力时，会发现肌腱非常坚固，有时也会有弹性。
肱骨小结节定位
04
结节间沟
中指可以取代示指的位置。通过继续向外侧移动示指并越过小结节，可以触诊到结节间沟。继续被动内旋和外旋手臂时，结节间沟在手指下方向前向后移动，治疗师可以确定结节间沟中细长的凹陷位置，并可以感觉到结节间沟的边缘(大小结节)。当三角肌部分非常发达时，该方法会比较困难。
初始体位触诊，结节间沟
结节间沟触诊细节图示
05
肱骨大结节
肱骨大结节提供了三个小平面(附着面)作为肩袖肌肉的附着点：
前面—冈上肌
中间面—冈下肌
后面——小圆肌
以下触诊是为了描述大结节的范围，并精确定位这三组肩袖肌肉的附着点。物理治疗技术(例如，横向摩擦)可以用在其他初始体位上，使得在临床中更多有问题的结构可以更容易地处理。
初始体位--冈下肌触诊
触诊冈上肌附着点初始体位
前文已经阐述了可以通过结节间沟找到大结节内侧缘。所有的三个关节面相对于肱骨干的经典定位如下:
·前面垂直于结节间沟
·中间面在结节间沟后下方大约45°
·后面相对中间面成45°角，因此在矢状面上再次平行于肱骨干
大结节几个平面的位置
前面
示指伸直，靠其桡侧支撑并抵住肩峰边缘，与结节间沟成适当角度。由于肩峰大小的个体差异，该平面的可及性也存在差异。前面与结节间沟毗邻。示指感受到这个边缘并滑向结节间沟内。当示指滑落到一侧时，外侧边界明显可见。
前面触诊
中间面
从结节间沟后方超过前面大概 2cm左右触诊，当手指滑过45°角到后下方时，即到达中间面。为了感受到这个平面，也可以用拇指指腹触诊。触诊过程提示中间面的内侧与肩峰边缘毗邻，外侧与滑向下方的圆平面毗邻。
中间面触诊
后面
与上述方法相同，大约2cm后，拇指在后下方以45°角滑过一个边缘，进而落在大结节后面。此时拇指平行于结节间沟。
后面触诊
06
冈上肌--附着点
在该测试中，患者上身位于某一角度(仰卧位抬起约60°)，斜靠在治疗床的尾部。为了触及冈上肌附着点，大结节的前平面应向前方移动。因此，患者的手臂应后伸(约30°-40°)、轻微外展和最大程度内旋(约90°)。此时，手背可碰到腰椎。
触诊冈上肌附着点初始体位
为了找到附着点，治疗师沿着肩峰边缘从后角触诊至前方的肩峰嵴。
肩峰边缘触诊
此时示指应该呈如下位置，手指指腹位于骨性髁上，指甲呈水平方向，示指边缘正推挤肩峰尖端。
患者和治疗师初始体位，手的位置
07
肩关节盂
治疗师需要可以准确定位关节盂位置的标志。此时只能通过一条连线来确认，该连线的两端分别为：肩峰角和喙突下方。
右手拇指置于肩峰后角上方(肩峰角)，示指置于喙突下方。这两点的连线可以确定肩关节盂的位置。
从上方看，该连线从后外侧走行至前内侧
肩关节盂的位置，近头侧观
从侧面看，该连线还以微小角度朝向前方走行
肩关节盂的位置，侧面观
该图示出肩关节盂在矢状面的角度。
本文
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