疼痛解剖学｜颈部硬膜外腔

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。

国际疼痛协会对疼痛的定义是与组织损伤，或潜在的组织损伤或描述的类似损伤相关的令人不愉快的感觉，还有情感的体验。

伤害感受性疼痛源于真实存在的，或者是具有威胁的已有的非神经组织的损害，并激活了伤害性感受器，分布于皮肤和深部组织的受体，对潜在伤害性刺激比较敏感。

根据伤害性刺激的来源，伤害感受性疼痛可以分为躯体性疼痛或者是内脏性的疼痛。神经病理性的疼痛是指躯体感受神经系统的病变或疾病引起来，有关神经病理性疼痛当中的内容是有非常详细的评价列表。再就是爆发痛和伴发痛的情况，爆发痛和伴发痛都是描述不同程度疼痛的专业的术语，这些疼痛可能是伤害感受性也可能是神经病理性的疼痛。

本系列文章将以图片的方式， 讲解疼痛的相关内容。

颈部硬膜外腔

颈部的硬膜外腔上界为骨膜和枕大池处硬膜的融合。对于此结构我们应该认识到，如果在上界以下的部位注入大剂量的注射液,将会导致液体渗过颈部硬膜外腔。这可能可以解释目前在注入大剂量的局部麻醉药行颈部硬膜外阻滞时，会在早期出现一些问题。

硬膜外腔继续向下延伸至骶尾部。颈部硬膜外腔前界为后纵韧带,后界为椎板和黄韧带(图1)。应该注意颈部的黄韧带很薄，向下到腰椎会变得越来越厚。该结构提示在临床中,行颈部硬膜外腔穿刺时其阻力消失试验与腰段和下胸段相比会不明显。椎弓根和椎间孔构成了硬膜外腔的侧界。颈部区域椎间孔随年龄增大而产生的退行性改变和狭窄会比较明显。在老年人行颈部硬膜外阻滞时,麻醉药的漏出量会减少，因此在计算给药量时也应相应减少。黄韧带和硬膜之间的空隙在L2水平是最大的，成人可达5~6mm。在颈部,由于颈髓的增大以及支配上肢的神经节的存在,导致腔隙在C7水平减小到1.5~2. 0mm(图2,A)。屈曲颈部时会导致颈膨大上移，进而导致C7~T1水平的硬膜外间隙增宽为3. 0~4.0mm(图2,B)。这一现象对于在临床中行侧位或卧位的颈部硬膜外阻滞时很重要。

相对含有此血管,并且随年龄的增长密度会发生改变。这种改变导致了成人在给药时剂量的差异性,特别是在行骶部硬膜外阻滞时。硬膜外的脂肪有两个功能:(1)作为硬膜外腔其他物质和硬膜及硬膜囊的缓冲:(2)作为将药物注射入颈部硬膜外腔的储存部位。第二个功能暗示了临术中颈部硬膜外可以给予阿片类药物。

硬膜外静脉

硬膜外静脉聚集在硬膜外腔的前侧方。由于这些静脉没有静脉瓣.所以可以传导胸内和腹内的压力。因此Valsalva呼吸、妊娠子宫或肿瘤压迫下腔静脉时,会导致胸腔或腹腔压力的增加.使硬膜外静脉扩张，硬膜外腔容积减小。容积的减少直接影响着达到相应水平神经阻滞效果的药物需要量。由于这些静脉丛分布在整个脊髓,因此也成为了血源性感染蔓延的通道。

硬膜外动脉

动脉通过以下两条通路进入颈部硬膜外腔,提供颈部硬膜外内骨和韧带以及脊髓的血供:(1)椎间孔;(2)直接与椎动脉颅内段吻合。硬膜外动脉有很多明显的吻合支。硬膜外动脉主要位于硬膜外腔的侧部,它的损伤会导致硬膜外血肿从而影响脊髓本身的血供。

淋巴

硬膜外腔的淋巴聚集在硬膜根部的区域,并在此处将蛛网膜下腔和硬膜外腔内的物质转移。

由中线进针入颈部硬膜外腔时发生的结构改变

当硬膜外针进入皮肤和皮下组织后,会垂直于两棘突之间穿过棘上韧带(图3,A),棘上韧带会产生一定的阻力,但该韧带比较致密，即便穿刺针不持于手中,也能使针固定于上。

棘间韧带是穿刺针前进时遇到的又一阻力(图3,B)。当穿刺针针尖进入棘间韧带和黄韧带之间时,疼痛治疗医生可能会感觉到一个“错误的”阻力消失。由于颈部韧带较薄,这种现象在颈部比在腰部明显。当针尖进入黄韧带时会感到明显的阻力增加。由于黄韧带几乎都是由弹性纤维蛋白组成的,因此当穿刺针在顶着韧带移动时会一直感觉到阻力的存在(图3,C)。当针尖进入硬膜外腔时，会感到阻力的突然消失(图4,D)。向正常的硬膜外腔内注射药物的时候应该是无阻力的。

图1

图2

图3

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