【精选编译】经颞叶-脉络裂入路至环池的手术解剖

土耳其Pamukkale大学医学院神经外科的Egemen E等应用纤维解剖联合磁共振纤维束成像技术,探讨3种经颞叶-脉络裂入路到达环池对其周围大脑白质束的影响,文章发表于2021年1月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》杂志。

——摘自文章章节

【Ref: Egemen E, et al. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2021 Jan 13;20(2):189-197. doi: 10.1093/ons/opaa272.】

研究背景

环池位置深在,毗邻诸多神经结构和白质纤维。环池前界为大脑脚,内侧为中脑,外侧为幕缘、海马旁回(PHG)、穹隆伞(Fx)和脉络裂(CF);上界为丘脑枕、外侧膝状体和视束。环池内含结构有,大脑后动脉(PCA)的P2和P3段、小脑上动脉、脉络膜前动脉、基底静脉和滑车神经。CF是脉络丛与侧脑室(LV)的连接部位,由体、房和颞部组成,当颞部打开时,可以暴露环池或大脑脚池和颞内侧结构。采用经侧裂和眶颧入路,虽可进入大脑脚池,但环池被大脑脚阻挡;而颞下入路适用于显露环池下部病变,颞上入路对到达环池上部有一定局限性。因此,处理环池周围的病变,无论采用哪种手术入路均具有很大的挑战性。但经颞叶-脉络裂入路(TTcFA)因其损伤静脉的并发症少,更容易进入环池的上部。土耳其Pamukkale大学医学院神经外科的Egemen E等应用纤维解剖联合磁共振纤维束成像技术,探讨3种经颞叶-脉络裂入路到达环池对其周围大脑白质束的影响,文章发表于2021年1月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》杂志。

研究结果

作者采用Klingler技术,对经5%福尔马林浸泡的8例尸头应用经颞叶-脉络裂入路至环池进行白质纤维束解剖;TTcFA包括,经颞中回(TMTG)、经颞下沟(TITS)及经颞下回(TITG)三种路径。采用DSI-Studio软件进行纤维束示踪。结果显示,经颞中回入路至环池时,颞角前端位于颞极后平均2-5cm。因此,在优势半球和非优势半球,皮质切口选在颞极后4.5cm和6cm,则不会损伤新皮质结构,即皮质切口起于颞极后2.5cm,向后最大延伸2cm。经颞下沟入路时,皮质切口选在颞极后3cm,于颞下沟基底切口长2-3cm,此处颞角距皮质表面约2cm。经颞下回入路时,皮质切口选在颞极后3cm,平行于颞下沟,长3cm;此处颞角深2.5cm,打开脉络裂,向后方2.5cm即可到达环池。
大脑外侧面至内侧面的纤维束解剖;首先定位大脑的皮质结构,如图1A-1C所示。解剖额下回、中央前或后回下部、角回或缘上回以及颞上或中或下回,充分显示手术路径内的纤维束走行。剥除皮质灰质和U型纤维束,显示环绕侧裂和岛叶周围的弓状束(AF),其连接额叶、颞叶和顶叶。AF行经颞中回(MTG)或颞上回(STG)后部,包绕岛叶后缘,然后向外侧走行到达颞角。切除AF后,在AF的内侧和尾端可见中纵束(MdLF)(图1D-1F)。MdLF连接角回或枕上叶及颞极或STG。此外,可见连接颞叶前部和枕叶的下纵束(ILF)(图1G-1I)。剥除岛叶皮质,显示最外囊(ExC),再去除最外囊,显示外囊(EC)。可见屏状核位于岛尖,显露位于岛阈水平的下额枕束(IFOF)和钩束(UF)(图1G-1I);UF的背外侧段和腹内侧部及IFOF的腹侧部和背侧部构成外囊的腹侧部。ILF位于视觉通路的外侧和下方,而IFOF走行于视辐射(OR)的内侧和上方。IFOF走行于颞角的外侧面。区别ILF和IFOF的解剖学标志是颞角顶部。UF分为前上和后下两部分,前上部走行于额角的下外侧,后下部走行于颞角前部。切除IFOF,暴露UF,沿EC切除AF后部显示矢状束(SS)。可见IFOF在其向后延伸时汇入SS纤维(图1G-1I)。切除EC,显露壳核,可见前连合(AC)位于UF内侧(图1J-1L)。虽然部分AC纤维与UF有交叉,但大部分AC纤维直接向后外侧走行,汇入SS。
图1. A-C.红、黄、蓝点分别表示经颞中回入路、经颞下沟入路和经颞下回入路。D-F.由外向内逐层进行纤维束解剖,首先显示AF和MdLF。在经颞中回入路中,保留MdLF,切断AF。G-I.显示IFOF和ILF。三种入路均可损伤IFOF,由于ILF位于TMTG入路的下方可以保留,而在其余2个入路时则会损伤。J-L.AC向枕部延伸的纤维束,仅在TMTG入路时可损伤。AC=前连合;AF=弓状束;C=大脑;Front=额叶;Gyr=脑回;IC=内囊;IFOF=下额枕束;ILF=下纵束;Inf=下;MdLF=中纵束;Mid=中;SS=矢状束;Sulc=沟;Sup=上;Temp=颞;UF=钩状束。
切除AC的延伸部,显露Meyer袢和OR(图2A和2B)。Meyer袢可达颞角的前端(图2C和2D)。
图2. A、B.大脑上外侧面观,显示AC、OR和Meyer袢纤维束。毯部纤维束从胼胝体压部延伸至颞角上外侧部。C、D.三种入路显示OR,毯部纤维仅在TMTG入路时损伤。AC=前连合;AF=弓状束;Gyr=脑回;IC=内囊;LGB=外侧膝状体;OR=视辐射;OT=视束;SS=矢状束;Sulc=沟;Tp=毯部。
OR的纤维覆盖于颞角顶部、外侧壁及底壁的外1/3。ILF位于OR的外侧和下方,而ILOF走行于OR的外侧(图3)。
图3. A和D.大脑结构下面观。B和E:下纵束。C和F.视辐射。G和H.通过颞角进入环池。AC=前连合;C=大脑;CN=颅神经;IFOF=下额枕束;ILF=下纵束;LGB=外侧膝状体;Nuc=核;OR=视辐射;OT=视束;S=黑质;Sulc=沟;Temp=颞叶;Tp=毯部。
切除视辐射,显露位于室管膜外侧的毯部纤维(图2-4)。颞角上外侧由毯部纤维覆盖,通过胼胝体嘴部连接两个颞叶。切除视辐射和毯部纤维,可完全暴露颞角(图4)。可见海马、丘脑和穹隆伞位于颞角内侧。通过进入穹隆伞和丘脑之间的区域到达环池。
图4. A、B.完全暴露颞角和环池,显露环池周围毗邻的结构。Gl=腺体;Gyr=脑回;IC=内囊;ILF=下纵束;Nuc=核;OR=视辐射;Tp=毯部。
在三种入路至环池的过程中,纤维束受损伤或不受损伤的比较见表1。经TMTG入路可损伤U型束、AF前部、IFOG腹侧、AC枕部、OR前部;TITS入路可损伤U型束、ILF、IFOF及OR;TITG入路时,可损伤U型束、ILF、IFOF及OR。
表1. 三种入路对纤维束损伤的比较

结论

最后,作者指出,经颞叶至环池的三种入路中,对白质纤维均有不同程度的损伤。因此,在处理环池周围病变时,需详细了解毗邻的相关白质纤维束。纤维束解剖和纤维束成像技术有助于术中定位,减少手术并发症。

组稿

李信晓 医师

郑州大学第五附属医院

编译

王斌 副主任医师

南京鼓楼医院

审校

李信晓 医师

郑州大学第五附属医院

终审

陈衔城 教授

《神外资讯》主编

复旦大学附属华山医院


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