老年肺炎合并心衰(痰热壅肺、表里同病型肺痈)

中医起源于急救医学,自古因虫兽咬伤、跌仆损伤、金刃刀伤、食物中毒、难产婴夭等,渐而产生急救医学。中医急诊急救是中医治疗学的核心,广泛应用于临床,是中医生存的底线。数千年来拯救民众于危急病之中,确保中华民族繁衍昌盛。
十九世纪初,随着西学东渐,中医急诊之学逐渐湮没而无人问津,似有趋向自生自灭之路。十九世纪六十年代,中医院校无中医急诊学课程,中医医院亦无急诊科和急诊医生,一是因为中医界尚未完全从民族虚无主义阴影中解脱出来,二是彼时尚缺乏急诊急救的中医师资力量。二十世纪末,中医界方醒悟中医尚有急诊急救之瑰宝,中医院校及医院相继开设中医急诊学和设立中医急诊科,亡羊补牢,为时不晚。在甘肃名医李顺保先生的主持下,编撰了《古代中医急救医书全集》(学苑出版社,2011年)、《中医急诊临床实用手册》(学苑出版社,2014年)、《中医急危重难医案选注》(学苑出版社,2016年),三本中医急诊急救类医籍,希冀对中医急救医学的发展作出绵薄之贡献。
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高热(感染性疾病)
痰热壅肺、表里同病型肺痈
(老年肺炎合并心衰)

痰热壅肺、表里同病型肺痈(老年肺炎合并心衰)

患者,男,62岁,2001年l1月7日初诊。因感寒而致发热、咳嗽、闷喘,以“肺炎”住院,经用头孢呋新等抗生素治疗8天,病情反而日见加重而邀会诊。证见:面红,高热,大汗出,呼吸急促,闷喘,烦躁不安,不能平卧,痰声漉漉,痰黄稠而粘,口渴多饮,腹平软,肝略大,大便日行7~8次、水样、恶臭,小便短赤,脉洪大,舌质红无津,苔黄燥干裂。两肺可闻中小干湿性啰音及痰鸣音。体温4O℃,血压130/70mmHg,心率140次/分,呼吸42次/分。X光拍片提示:两下肺炎性改变。血常规:白细胞14200/mm3,中性78%,淋巴22%。大便及尿常规(一)。诊断:老年肺炎合并心衰。治疗意见:①持续给氧;②调整新的有效抗生素;③应用强心药;④维持水电解质平衡;⑤中西医结合抢救;⑥病危通知。

中医辨证:邪盛正衰。治宜清热化痰、益气生津,投白虎加人参汤合葛根芩连汤。药用:人参30g,生石膏(先煎)120g,知母10g,葛根15g,黄连10g,黄芩10g,甘草10g,粳米30g。1剂,水煎徐徐服之;另取安宫牛黄丸2丸、羚羊角粉6g,分次随煎剂送下。药后,患者躁渴渐减,汗出减少,喘势见缓,痰量减少,体温下降(38.8℃),腹泻次数减少,心率120次/分,呼吸31次/分。守方再进2剂,病情明显缓解。高热退(体温38℃以下),烦渴解,大汗止,腹泻停,喘促平,脉见虚大,舌红有津,黄燥苔退为薄黄。病危解除。守法再调。处方:人参10g,生石膏(先煎)30g,知母10g,黄芩6g,黄连6g,川贝母10g,五味子10g,麦冬10g,炙甘草10g,粳米30g,大枣5枚。3剂,日1剂,水煎分2~3次服。

三诊:脉静身凉,汗止,喘平,泻止,胃复,唯时咳,痰白量少。体温36.0℃~37.5℃,心率90次/分,呼吸26次/分,肺部啰音基本消失。舌红有津,苔少,脉细无力。拟方:人参10g,麦冬10g,五味子10g,丹参15g,生龙骨、生牡蛎各15g,川贝母6g,炙甘草10g。3剂,每日1剂,水煎服。诸症悉平,痊愈出院。

:郑师讲到本案时,每叹仲景制方之妙。上有喘促痰壅,下见下利不止;外是高热汗出,内则邪盛正衰。危急关头,非白虎不能清其大热,非芩连不能止其下利;非人参莫能救其欲脱,非安(安宫牛黄丸)羚(羚羊角)不能化其热痰。郑师虽专从儿科,以方小药轻著称,然从本案看,临危救急时大剂投之,力挽狂澜,从而使我们看到其心细胆大的又一方面。

(郑攀.经方在治疗急症中的应用[J].中国中医药信息杂志,2009,16(12):85~86)

:表里同病是指表证和里证在同一个时期出现,常见的有三种情况:一是初病即见表证又见里证医;二是发病时仅有表证,以后由于病邪入里而见里证,但表证未解,也称为表里同病;三是本病未愈,又兼标病,如原有内伤,又感外邪,或先有外感,又伤饮食等,也属表里同病。对于表证未除,里证又急者,如单用解表,则在里之邪难去;如仅治其里,则在表之邪不解,故须表里同治,使病邪得以分消。表里同病有表实里虚、表虚里实、表寒里热、表热里寒,以及表里俱虚、俱实、俱寒、俱热等。常用表里双解法有解表攻里,方如防风通圣散;解表清里,方如葛根黄芩黄连汤;解表温里,方如五积散;扶正解表,方如败毒散、再造散、加减葳蕤汤等。

本案病情迁延8天,正气已虚,而邪热仍盛,表里同病,病势危急,较危之时,当大剂投之,以求速效。故初剂中人参用至30g,生石膏用至120g,待获效后减量守效,临证可细心体会。(张参军)

(本文选自李顺保 主 编《中医急危重病医案选注》学苑出版社出版.  2016.3)
《中医急危重病医案选注》
 目    录 
第一章 高热(感染性疾病)
肺热郁闭、气津两伤、夹痰夹水夹瘀型高热神昏(超级细菌感染)………(1)
热毒炽盛、气血两燔(金葡菌肺炎并败血症)……………………………(4)
火热炽盛、内扰心神型高热神昏(急性上呼吸道及泌尿道感染并感染
性休克)…………………………(6)
邪伏少阳胆腑型高热(不明原因高热)……………………………………(8)
暑入阳明、气阴两伤型暑温(败血症)……………………………………(9)
暑热蒙窍、气营两燔型暑温重证(流行性乙型脑炎)……………………(10)
湿遏热伏型暑温(高热惊厥)……………………………………………(12)
气阴两虚、湿遏热伏型高热昏沉(亚急性败血症)……………………(13)
脾虚湿遏、湿重于热型暑温(高热抽搐)………………………………(15)
毒邪内炽、伤营入血型痈脓(副大肠杆菌感染败血症)………………(17)
毒热内盛、阴阳欲脱型厥脱(出血热并感染性休克)…………………(18)
阴阳不济,阳气外脱型脱症(感染性休克)……………………………(22)
气阴两虚、湿毒蕴结三焦型内伤发热(亚败血症)……………………(23)
阳明病经证型发热(感染性休克)………………………………………(25)
风温犯肺,痰热结胸型感冒(重症感冒)………………………………(28)
痰瘀内阻,气阴两伤型风温(非典型性肺炎)…………………………(30)
邪伏膜原型湿温(肠伤寒)………………………………………………(33)
湿遏热伏型湿温(流行性感冒) …………………………………………(35)
热极生风、痰迷心窍型高热惊风(病毒性脑炎)………………………(37)
热邪炽盛,灼伤肝阴型痉病(散发性脑炎)……………………………(38)
肝肾阴虚、肝阳上亢型头痛(结核性脑膜炎)…………………………(39)
邪热袭肺、气虚亡阳型脱证(老年性肺炎并感染性休克)……………(41)
邪热入里、热入心包型风温(肺炎)……………………………………(43)
痰热壅肺、表里同病型肺痈(老年肺炎合并心衰)……………………(44)
湿热内蕴型肺痈(肺部感染并感染性休克)……………………………(46)
热毒鸱张、正气已亏型肺痈(金葡菌肺炎并脓毒败血症)……………(48)
腑实壅滞、肺失宣降型肺痈(肺炎合并心衰)…………………………(51)
风热犯肺型肺痈(老年性肺炎)…………………………………………(52)
阳明热证、气阴两伤型肺痈(重症肺炎,感染性休克)………………(54)
痰热蕴肺,阳气暴脱型肺痈(肺炎)………………………………………(55)
温邪化火,火毒逼迫气管型高热(病毒性肺炎)………………………(57)
风邪外束,内热炽盛型咳喘(大叶性肺炎)……………………………(58)
脾肾两虚,痰热内蕴型咳嗽(肺脓疡)…………………………………(59)
痰热壅肺、清肃失权型肺痈(肺部感染)………………………………(62)
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