中医起源于急救医学,自古因虫兽咬伤、跌仆损伤、金刃刀伤、食物中毒、难产婴夭等,渐而产生急救医学。中医急诊急救是中医治疗学的核心,广泛应用于临床,是中医生存的底线。数千年来拯救民众于危急病之中,确保中华民族繁衍昌盛。十九世纪初,随着西学东渐,中医急诊之学逐渐湮没而无人问津,似有趋向自生自灭之路。十九世纪六十年代,中医院校无中医急诊学课程,中医医院亦无急诊科和急诊医生,一是因为中医界尚未完全从民族虚无主义阴影中解脱出来,二是彼时尚缺乏急诊急救的中医师资力量。二十世纪末,中医界方醒悟中医尚有急诊急救之瑰宝,中医院校及医院相继开设中医急诊学和设立中医急诊科,亡羊补牢,为时不晚。在甘肃名医李顺保先生的主持下,编撰了《古代中医急救医书全集》(学苑出版社,2011年)、《中医急诊临床实用手册》(学苑出版社,2014年)、《中医急危重难医案选注》(学苑出版社,2016年),三本中医急诊急救类医籍,希冀对中医急救医学的发展作出绵薄之贡献。痰热壅肺、表里同病型肺痈(老年肺炎合并心衰)
患者,男,62岁,2001年l1月7日初诊。因感寒而致发热、咳嗽、闷喘,以“肺炎”住院,经用头孢呋新等抗生素治疗8天,病情反而日见加重而邀会诊。证见:面红,高热,大汗出,呼吸急促,闷喘,烦躁不安,不能平卧,痰声漉漉,痰黄稠而粘,口渴多饮,腹平软,肝略大,大便日行7~8次、水样、恶臭,小便短赤,脉洪大,舌质红无津,苔黄燥干裂。两肺可闻中小干湿性啰音及痰鸣音。体温4O℃,血压130/70mmHg,心率140次/分,呼吸42次/分。X光拍片提示:两下肺炎性改变。血常规:白细胞14200/mm3,中性78%,淋巴22%。大便及尿常规(一)。诊断:老年肺炎合并心衰。治疗意见:①持续给氧;②调整新的有效抗生素;③应用强心药;④维持水电解质平衡;⑤中西医结合抢救;⑥病危通知。
中医辨证:邪盛正衰。治宜清热化痰、益气生津,投白虎加人参汤合葛根芩连汤。药用:人参30g,生石膏(先煎)120g,知母10g,葛根15g,黄连10g,黄芩10g,甘草10g,粳米30g。1剂,水煎徐徐服之;另取安宫牛黄丸2丸、羚羊角粉6g,分次随煎剂送下。药后,患者躁渴渐减,汗出减少,喘势见缓,痰量减少,体温下降(38.8℃),腹泻次数减少,心率120次/分,呼吸31次/分。守方再进2剂,病情明显缓解。高热退(体温38℃以下),烦渴解,大汗止,腹泻停,喘促平,脉见虚大,舌红有津,黄燥苔退为薄黄。病危解除。守法再调。处方:人参10g,生石膏(先煎)30g,知母10g,黄芩6g,黄连6g,川贝母10g,五味子10g,麦冬10g,炙甘草10g,粳米30g,大枣5枚。3剂,日1剂,水煎分2~3次服。
三诊:脉静身凉,汗止,喘平,泻止,胃复,唯时咳,痰白量少。体温36.0℃~37.5℃,心率90次/分,呼吸26次/分,肺部啰音基本消失。舌红有津,苔少,脉细无力。拟方:人参10g,麦冬10g,五味子10g,丹参15g,生龙骨、生牡蛎各15g,川贝母6g,炙甘草10g。3剂,每日1剂,水煎服。诸症悉平,痊愈出院。
按:郑师讲到本案时,每叹仲景制方之妙。上有喘促痰壅,下见下利不止;外是高热汗出,内则邪盛正衰。危急关头,非白虎不能清其大热,非芩连不能止其下利;非人参莫能救其欲脱,非安(安宫牛黄丸)羚(羚羊角)不能化其热痰。郑师虽专从儿科,以方小药轻著称,然从本案看,临危救急时大剂投之,力挽狂澜,从而使我们看到其心细胆大的又一方面。
(郑攀.经方在治疗急症中的应用[J].中国中医药信息杂志,2009,16(12):85~86)
评:表里同病是指表证和里证在同一个时期出现,常见的有三种情况:一是初病即见表证又见里证医;二是发病时仅有表证,以后由于病邪入里而见里证,但表证未解,也称为表里同病;三是本病未愈,又兼标病,如原有内伤,又感外邪,或先有外感,又伤饮食等,也属表里同病。对于表证未除,里证又急者,如单用解表,则在里之邪难去;如仅治其里,则在表之邪不解,故须表里同治,使病邪得以分消。表里同病有表实里虚、表虚里实、表寒里热、表热里寒,以及表里俱虚、俱实、俱寒、俱热等。常用表里双解法有解表攻里,方如防风通圣散;解表清里,方如葛根黄芩黄连汤;解表温里,方如五积散;扶正解表,方如败毒散、再造散、加减葳蕤汤等。
本案病情迁延8天,正气已虚,而邪热仍盛,表里同病,病势危急,较危之时,当大剂投之,以求速效。故初剂中人参用至30g,生石膏用至120g,待获效后减量守效,临证可细心体会。(张参军)
(本文选自李顺保 主 编《中医急危重病医案选注》学苑出版社出版. 2016.3)肺热郁闭、气津两伤、夹痰夹水夹瘀型高热神昏(超级细菌感染)………(1)热毒炽盛、气血两燔(金葡菌肺炎并败血症)……………………………(4)火热炽盛、内扰心神型高热神昏(急性上呼吸道及泌尿道感染并感染邪伏少阳胆腑型高热(不明原因高热)……………………………………(8)暑入阳明、气阴两伤型暑温(败血症)……………………………………(9)暑热蒙窍、气营两燔型暑温重证(流行性乙型脑炎)……………………(10)湿遏热伏型暑温(高热惊厥)……………………………………………(12)气阴两虚、湿遏热伏型高热昏沉(亚急性败血症)……………………(13)脾虚湿遏、湿重于热型暑温(高热抽搐)………………………………(15)毒邪内炽、伤营入血型痈脓(副大肠杆菌感染败血症)………………(17)毒热内盛、阴阳欲脱型厥脱(出血热并感染性休克)…………………(18)阴阳不济,阳气外脱型脱症(感染性休克)……………………………(22)气阴两虚、湿毒蕴结三焦型内伤发热(亚败血症)……………………(23)阳明病经证型发热(感染性休克)………………………………………(25)风温犯肺,痰热结胸型感冒(重症感冒)………………………………(28)痰瘀内阻,气阴两伤型风温(非典型性肺炎)…………………………(30)邪伏膜原型湿温(肠伤寒)………………………………………………(33)湿遏热伏型湿温(流行性感冒) …………………………………………(35)热极生风、痰迷心窍型高热惊风(病毒性脑炎)………………………(37)热邪炽盛,灼伤肝阴型痉病(散发性脑炎)……………………………(38)肝肾阴虚、肝阳上亢型头痛(结核性脑膜炎)…………………………(39)邪热袭肺、气虚亡阳型脱证(老年性肺炎并感染性休克)……………(41)邪热入里、热入心包型风温(肺炎)……………………………………(43)痰热壅肺、表里同病型肺痈(老年肺炎合并心衰)……………………(44)湿热内蕴型肺痈(肺部感染并感染性休克)……………………………(46)热毒鸱张、正气已亏型肺痈(金葡菌肺炎并脓毒败血症)……………(48)腑实壅滞、肺失宣降型肺痈(肺炎合并心衰)…………………………(51)风热犯肺型肺痈(老年性肺炎)…………………………………………(52)阳明热证、气阴两伤型肺痈(重症肺炎,感染性休克)………………(54)痰热蕴肺,阳气暴脱型肺痈(肺炎)………………………………………(55)温邪化火,火毒逼迫气管型高热(病毒性肺炎)………………………(57)风邪外束,内热炽盛型咳喘(大叶性肺炎)……………………………(58)脾肾两虚,痰热内蕴型咳嗽(肺脓疡)…………………………………(59)痰热壅肺、清肃失权型肺痈(肺部感染)………………………………(62)