文献推荐 | 内镜下组织黏合剂联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张的疗效观察

中国煤炭工业医学杂志

2012年2月第15卷第2期

内镜下组织黏合剂联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张的疗效观察

陈强1、刘迎娣2

（255000 1.山东省淄博市张店区人民医院消化科;2.中国人民解放军总医院消化内科）

摘要：

目的：观察内镜下组织黏合剂联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张的疗效及并发症发生情况。

方法：对186例食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行组织黏合剂和硬化剂联合治疗，观察其并发症及不良反应，并对近期疗效进行初步分析。

结果：急诊止血率达100%，食管静脉曲张总有效率83.9%，胃底静脉曲张有效率70.4%，术后24h不良反应为胸痛46例，低热12例，胸腔积液2例，上腹部不适23例，1周后上述症状完全消失，无异位栓塞及其他严重并发症。

结论：内镜下组织黏合剂联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张安全有效，具有较强的临床实用价值。

关键词：

食管胃底静脉曲张；组织黏合剂；硬化剂；内镜下治疗

文章编号：

1007－9564（2012）02－0214－02

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，病死率高。内镜下治疗包括套扎、组织黏合剂栓塞及硬化剂注射。单纯食管静脉曲张，经内镜套扎治疗或注射硬化剂治疗已取得较好的疗效；对于孤立性胃底静脉曲张，应用组织黏合剂栓塞也取得肯定的疗效。临床上最为棘手的是同时出现食管、胃底静脉曲张，此时仅行食管静脉套扎或硬化注射治疗将导致胃底静脉曲张加重；而仅行胃底静脉栓塞术不能有效的控制食管曲张静脉出血，为此，我们尝试食管静脉内硬化剂注射及胃底静脉内组织胶栓塞术联合治疗，观察曲张静脉改善率、并发症及不良反应，获得较满意效果，现报告如下。

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 资料和方法 

1.1 一般资料

入选患者为本院2008年6月—2010年12月消化科住院患者，本组186例患者均为急诊和住院经胃镜检查发现重度食管及胃底静脉曲张，伴活动性出血或有新近出血征象（看到红色或白色血栓头或看到红色征）者，其中男134例，女52例，年龄21～76岁，平均52岁。实验室及影像学检查证实为肝硬化失代偿期，其中肝炎后肝硬化132例，酒精性肝硬化45例，其他病因9例，血红蛋白48～110g/L，平均79g/L，Child-Pugh肝功能分级，A级、B级和C级分别为86例、88例和12例。18例为急诊胃镜正在出血时即行内镜下治疗，82例于出血后72h内行内镜下治疗，86例为基层医院转来择期治疗。

1.2 方法

1.2.1 器械与材料 Olympus GIF-H260电子胃镜，注射针（德国Medwork公司，INJ1－A1－09－5－23－180，INJ1－A1－07－5－23－180），人体组织黏合剂，0.5mL/支（商品名：康派特，北京顺康医用胶有限公司生产），碘化油10mL/支（法国Guerbet公司），硬化剂为聚桂醇注射液，100mg/支（陕西天宇制药有限公司生产）。

1.2.2 操作方法 常规行胃镜检查，记录食管胃底静脉曲张的情况，先行胃底静脉组织黏合剂注射，内镜活检孔道内预充碘化油，采用组织黏合剂与碘化油三明治夹心注射法，根据曲张静脉团的直径决定组织黏合剂的注射剂量，一般为1mL/1cm。内镜观察曲张静脉情况后，注射针内预先充满碘化油，内镜下选好靶静脉，刺入静脉内，每点快速注入组织黏合剂，再注入碘化油，将注射针内的组织黏合剂推入静脉，退出注射针头，用注射针导管先端部压迫穿刺部针孔2～3ｓ后退回，以注射导管轻触胃底静脉团，观察是否封堵完全，如仍有未变硬的静脉团，需重复进行组织黏合剂注射。

食管静脉曲张硬化治疗时，选用聚桂醇注射液，每条曲张静脉内注射5～10mL，如退针后静脉有喷血，即可同条静脉远端再次注射，或将胃镜再向食管前方推送3～4cm，用镜身压迫针孔，直至出血停止后完成一次硬化治疗。渗血一般无需处理。术后严密观察血压和脉搏变化，卧床休息，禁食6～8h，常规给予抗生素治疗5～7d，防治败血症，酌情应用抑酸药，间隔1周后复查，如发现静脉曲张再次给予治疗。

1.3 疗效判定标准

显效：静脉曲张消失，有时食管上中段可见蓝色血栓形成残留静脉，下段可见溃疡愈合瘢痕。有效：曲张静脉成一直线，食管下段近贲门区可见白色、壁厚静脉柱。无效：曲张静脉无变化或不能有效控制出血需转外科或介入治疗。

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 结果 

2.1 临床疗效

186例中，胃底曲张静脉根据曲张静脉团的直径大小，每点注射组织黏合剂1～2mL，每例注射1～2点，平均每人注射1.5mL；每例食管静脉曲张患者血管内注射聚桂醇1～3点，硬化剂总量10～40mL，平均每例30mL，18例食管胃底静脉曲张破裂出血者经内镜下治疗后均立即止血。治疗4周后复查胃镜，食管曲张静脉硬化治疗显效55例（29.6%），有效101例（54.3%），无效30例（16.1%），总有效率为83.9%。131例胃底曲张静脉变硬，黏膜呈灰色并水肿，可见黏合剂固化物部分排除，其余55例胃底曲张静脉直径有所减小，有效率70.4%。死亡3例，其中2例为肝癌晚期并门脉栓子形成；1例因反复出血，家属拒绝内镜下再次治疗。

2.2 并发症

治疗1个月内，46例出现轻中度胸痛（24.7%），12例出现发热（6.5%），2例出现胸腔积液（1.2%），23例出现上腹不适（12.7%），对症处理后症状消失，未见其他严重不良反应，无异位栓塞症状发生。

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 讨论 

食管静脉曲张伴胃底静脉曲张是较难处理的问题，一般认为食管曲张静脉治疗（硬化或套扎）后会使胃底静脉曲张加重，若要取得好的治疗效果，必须同时进行食管及胃底曲张静脉的治疗。

内镜下组织黏合剂注射治疗是胃底曲张静脉出血的一线治疗方案，也是预防胃底静脉曲张出血的二级预防方法，国产组织黏合剂在血液和组织液中阴离子的作用下，迅速固化，封堵血管，阻断血流，达到栓塞止血的目的，具有止血效果确切，并发症少的特点。本组治疗急诊止血率100%，对胃底静脉曲张的有效率为70.4%，未出现严重并发症，结果安全有效。通常固化的组织黏合剂在治疗2周～3个月开始排除，由此引起的出血多为少量或中量，有的自限停止，或给予抑酸及降低门脉压力药物治疗后多可停止[1]。组织黏合剂注射最常见的严重并发症是异位栓塞（主要是肺部栓塞）。研究发现，异位栓塞与血流速度、注射速度、组织黏合剂浓度、形成凝固物颗粒大小有关，血流速度越快，注射速度越慢，组织黏合剂浓度越低，形成的凝固物越细长，越容易产生异位栓塞[1]。所以，操作中应根据胃底静脉球的大小快速足量注射，最好一次性将曲张静脉闭塞，术后拍上腹部及胸部平片，观察栓塞情况。

食管曲张静脉的硬化剂血管内注射治疗，疗效确切，特别是在胃底曲张静脉注射组织黏合剂后，食管曲张静脉内的压力明显减小，此刻给予硬化治疗风险明显降低。硬化剂静脉内注射主要是使血管内皮破坏，迅速形成血栓伴静脉炎症，1周后组织坏死形成溃疡，10d后见肉芽组织形成，3～4周纤维化闭塞静脉腔，患者再发出血减少，但可出现食管狭窄[1]。急诊硬化治疗时，出血部位75%位于食管下段和贲门区小弯侧，在寻找出血点时，该部位应列为重点。在寻找不到出血点时，可先选小弯侧齿状线上1～3cm的静脉（12点时位）进行注射，因该静脉为胃左静脉供血的主要曲张静脉，静脉内快速注射，使局部浓度高，并有部分硬化剂流入胃左静脉和交通支，产生多条静脉闭塞的效果[2]。我们采用聚桂醇快速静脉内注射，使局部硬化剂浓度高，凝血快，同时药液可迅速向上流入食管中上静脉，向下流入胃冠状静脉或胃短静脉，并通过交通支到邻近曲张静脉，使多条静脉同时闭塞，提高了急诊止血率，同时也可闭塞交通支和贲门区静脉，提高疗效[3,4]。操作时一定要保证注射针刺入静脉，判断方法是先少量注药，无水肿丘状隆起，则肯定针在静脉内，再加速注药。关于用药剂量，根据静脉曲张程度及范围、食管长度、交通支情况、急诊还是择期来决定。两次硬化治疗间隔时间，前三次6～7d，后二次因食管溃疡形成可间隔7～14d，进行3～5次，直至曲张静脉消失。间隔时间过长，易发生注射点糜烂或溃疡出血，因硬化治疗一周后产生黏膜糜烂和溃疡在静脉未完全闭塞前，可致再发出血。静脉越粗大，再出血的可能性就越大，间隔时间应适当缩短。在再次硬化治疗发现注射点溃疡时，应在溃疡下方或邻近静脉注射治疗，避免再出血。术后酌情应用降低门脉压力药物，严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。

由本研究可见内镜下组织黏合剂联合硬化剂血管内注射治疗食管胃底静脉曲张，止血疗效确切，可使曲张静脉减轻或消失，并发症发生率低，值得临床上进一步推广应用。

参考文献

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[3]令狐恩强，冯佳.组织黏合剂在食管胃静脉曲张内镜治疗中的应用[J].中华消化内镜杂志，2008，25（2）:59－60

[4]侯俊.经内镜套扎联合注射组织粘合剂治疗重度食管胃底静脉曲张[J].中国综合临床，2002，18（2）:121－122

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