治疗共识 | 下肢及生殖静脉反流性疾病的硬化治疗共识
1 概述
下肢静脉曲张是血管外科的常见多发病，近年来随着泡沫硬化技术联合聚桂醇注射液的应用，获得的理想临床疗效，改变了以往对传统的硬化疗法的观念和认识。通过探索与总结，对于下肢静脉反流性疾病的硬化治疗，根据CEAP分级，目前已有多种治疗方法。即单纯性泡沫硬化治疗；手术联合泡沫硬化治疗；介入导管法或超声引导的大隐静脉主干泡沫硬化、栓塞+属支的硬化技术等，有效的阻断了反流途径，提高了硬化治疗的疗效，降低了复发率。现已开展的精索、卵巢等静脉反流性疾病的导管法泡沫硬化技术，进一步拓展了复杂型静脉反流疾病的治疗适应证。为此，中国医师协会下属的《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会，组织国内从事该治疗专业的血管外科专家，根据硬化疗法的国内现状，参考国外相关资料，就基本概念、诊断和治疗操作规范等方面，达成静脉反流性疾病的硬化治疗共识，旨在规范该疾病的诊疗。
2 基本概念
2.1 CEAP分级
美国静脉论坛（AVF）依据临床表现（Clinic signs-C）、病因(Etiolagy-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathophy siology-P)提出静脉曲张的分类标准C0-6，如下所示：
0级：无可见或触及的静脉疾病体征。
1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红。
2级：有静脉曲张。
3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等。
4级：有静脉疾病引起的皮肤改变。
5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡。
6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。
2.2 硬化治疗机理
硬化剂注入到曲张的静脉腔内，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，即刻形成血栓；同时由于药品的化学作用使静脉血管内膜产生无菌性炎症，纤维细胞增生，血栓纤维化，继而使静脉腔粘连、闭塞，实现祛除病理血管目的。
2.3 泡沫硬化剂特点
（1）泡沫表面张力产生的“驱赶血流”效应，具有抗稀释并保持药物浓度在血管内的相对恒定而提高疗效。
（2）最大限度的增加与血管内皮的接触面积和时间。
（3）有效的减少硬化剂的用量，减轻不良反应。
（4）为静脉血管留下足够的收缩空间，硬化闭塞后更为美观。
2.4 泡沫硬化剂制备
手工、双注射器和三通阀制备技术（Tessari technique），制备方法：三通阀连接装有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和装有6ml空气或CO2的10ml注射器各一支，快速交换推注注射器内的药液与气体混合约20次，在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小，常用的液、气的比例为1:2-4。
3 硬化治疗适应证、禁忌证
单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径≤8mm；大隐静脉主干无粗大交通支。
单纯大隐静脉反流；大隐静脉主干直径﹥8mm；全身情况不适合接受麻醉或开放性手术治疗，大隐静脉主干无粗大交通支者。
大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径≤8mm；大隐静脉主干无粗大交通支。
大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径≤8mm；大隐静脉主干无粗大交通支，有小腿交通静脉反流。
大隐静脉反流；大隐静脉主干直径>8mm，行大隐静脉高位结扎等术式关闭主干后，静脉属支的硬化。
下肢静脉曲张手术治疗后复发。
生殖静脉曲张有明显临床症状以及由此引起的不孕、不育症患者。
先天性心脏病心内右向左分流畸形。
深静脉血栓。
硬化剂过敏。
较严重的慢性阻塞性肺病。
长期卧床制动，不能行走。
严重心脑血管疾病。
淤积性皮炎。
4 治疗原则
（1）改善和促进静脉回流，解除或改善静脉反流的临床症状。
（2）多点位、小剂量曲张静脉内注射。
（3）大隐静脉反流其主干直径＞8mm者，应在阻断大隐主干及交通支反流术式治疗以后，再行属支静脉的硬化治疗。
5 治疗前准备
（1）实验室常规检查，深静脉通畅试验。
（2）询问并详细记录病史，必要时完善心脏超声检查。
（3）与患者、家属沟通，并签署知情同意书。
（4）备皮，超声、介入导管等相关设备的准备。
（5）注射针4.5-5G输液针，5ml、10ml注射器、三通阀。
（6）准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带。
（7）术前仔细检查，用甲紫标明注射的部位。
（8）准备聚桂醇注射液，制备聚桂醇泡沫硬化剂。
6 治疗操作规范
6.1 单纯性泡沫硬化治疗（门诊模式）
适用于曲张静脉直径<6mm，深静脉通畅并能行走患者。
（1）止血带结扎曲张静脉近端，使静脉充盈，酒精消毒皮肤。
（2）制备泡沫硬化剂（如前所示）。
（3）穿刺曲张静脉，注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂到靶静脉腔内。
（4）待曲张静脉变硬后换点注射。
（5）注射完毕后立即穿医用弹力袜，行走30min无异常者即可回家。
注：每次治疗聚桂醇原液总剂量≤10ml/次（泡沫50ml/次），一月后可行第二次硬化治疗，一般二次可达100%硬化。
6.2 超声引导下泡沫硬化治疗
适用于曲张静脉直径位于6-8mm之间患者。
（1）止血带结扎曲张静脉近端，充盈曲张静脉。
（2）彩超探查曲张静脉、瓣膜返流和交通支部位。
（3）确定穿刺点，消毒皮肤。
（4）制备泡沫硬化剂。
（5）穿刺曲张静脉，注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂到曲张静脉腔内。
（6）待曲张静脉变硬后，彩超观察泡沫流向，若泡沫即将进入深静脉，用探头压迫交通支入口至局部血栓形成。
（7）穿医用弹力袜后，行走30min。
6.3 大隐静脉主干阻断术联合泡沫硬化治疗
适用于曲张静脉直径>10mm，有溃疡的C5，6或慢性肺功能不全患者。
6.3.1 大、小隐静脉高位结扎+泡沫硬化治疗
（1）硬膜外麻醉或局麻。
（2）行大、小隐曲张静脉的高位结扎术。
（3）制备泡沫硬化剂。
（4）术后择期多点穿刺残留的曲张静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。
（5）待曲张静脉变硬后换点注射。
（6）采用医用弹力绷带加压包扎。
6.3.2 大、小隐静脉剥脱+泡沫硬化治疗
（1）硬膜外麻醉或局麻。
（2）行大、小隐曲张静脉剥脱术。
（3）制备泡沫硬化剂。
（4）术后择期，多点穿刺残留的曲张静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。
（5）待曲张静脉变硬后换点注射。
（6）采用医用弹力绷带加压包扎。
6.3.3 功能不全的交通静脉结扎+泡沫硬化治疗
（1）硬膜外麻醉或局麻。
（2）行功能不全的交通静脉结扎术。
（3）制备泡沫硬化剂。
（4）术后择期多点穿刺残留的曲张静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。
（5）待曲张静脉变硬后换点注射。
（6）采用医用弹力绷带加压包扎。
6.3.4 静脉内激光治疗（EVLT）+泡沫硬化治疗
（1）硬膜外麻醉或局麻。
（2）行EVLT术烧灼粗大主干静脉。
（3）制备泡沫硬化剂。
（4）术后择期多点穿刺残留的曲张静脉，每点注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化剂。
（5）待曲张静脉变硬后换点注射。
（6）采用医用弹力绷带加压包扎。
泡沫硬化疗法以全面、彻底治疗下肢静脉曲张为目的，其可以联合一种疗法进行治疗，也可依据病情选择泡沫硬化联合多种疗法的治疗方案。
6.4 介入导管法泡沫硬化治疗
6.4.1 下肢静脉曲张
需要在有血管造影设备的介入导管室内开展。
（1）常规检查后平卧为行局部麻醉。
（2）应用Seldinger技术，行治疗对侧股静脉穿刺，安置4-5F血管鞘后，插入导管，经髂外、髂总静脉将导管置于患侧髂外静脉。
（3）在髂外、股总静脉注射造影剂，并且嘱患者做屏气试验、小腿挤压放松试验观察反流。
（4）使患肢与床面成角45-60°应用导丝、导管技术插入导管，经股隐汇合开口深入大隐静脉主干约5-15cm段。
（5）制备聚桂醇泡沫硬化剂，在X线监视下经导管向大隐主干内匀速推注6-8ml，等侯约10-15min，分别行大隐主干的股静脉开口端和股静脉造影观察，视主干关闭情况可酌情追加硬化剂2-4ml，股静脉造影嘱患者作屏气试验，造影显示股静脉通畅无大隐主干反流即可拔管结束治疗，术后平卧1h可下地慢走。
注：需要时可以择期行大隐属支的硬化治疗。
6.4.2 生殖静脉曲张
介入导管室内进行治疗操作。
局部麻醉采用Seldinger技术行股静脉穿刺，插入5-6FCobra导管，经下腔、肾静脉将导管置入精索或卵巢静脉主干，造影观察后将导管送入生殖静脉干中下段，（距离肾静脉两个椎体以上）匀速推注聚桂醇泡沫4-6ml总量控制<10ml，随即撤导管至中上段推注硬化剂泡沫2-4ml，嘱患者重复屏气缓慢退出导管，10min后于生殖静脉主干近端造影，主干封堵满意可拔管结束治疗。
术后分别在1、3、6个月随访复查，临床症状消失或显著改善，阴囊曲张精索静脉消退，精子计数、活动率和活动能力较治疗前改善为治疗有效指征。
7 疗效判断标准
（1）治愈：硬化治疗后，曲张静脉出现硬化，呈条索状，局部无疼痛或不适，6个月随访无复发。
（2）无效：治疗后曲张静脉较治疗前无明显变化，无条索状硬化、闭塞改变。
（3）复发：经硬化治疗后，曲张静脉部分硬化，呈条索状，8周后复查见有一段或数段被治疗的静脉呈现曲张状态。
8 并发症预防
（1）提倡在影像设备引导下实施泡沫硬化治疗，有利观察硬化剂在靶血管的分布及分流途径。
（2）泡沫硬化剂以CO2气体制备为安全。
（3）静脉曲张范围广泛、血管直径粗大者建议采用分次治疗方案，每次治疗总量聚桂醇原液≤10ml。
（4）避免硬化剂漏出血管外，造成组织坏死及色素沉着。
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