1例有关早发性快速进展性痴呆的病例揭秘！

上期讨论的病例摘自JAMA Neurology，病例为1位62岁男性由于1年前认知功能开始逐渐下降，近2个月出现快速进展前来就诊，体格检查发现患者存在痉挛性共济失调步态，双下肢腱反射亢进、病理征阳性。实验室检查未见明显异常，头颅影像检查多发钙化灶和异常增强信号，脊髓影像检查可见多节段异常增强信号。

该病例具有以下几个特殊情况：

1. 早发；

2. 快速进展；

3. 头颅MRI见钙化灶、异常增强信号；

4. 增厚血管的病理检查未发现感染、炎症或血管炎；

5. 实验室检查结果均为阴性；

6. 缺乏系统性症状。

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Coats plus综合征（Coats plus syndrome）和伴钙化与囊变得脑白质病（leukoencephalopathy with calcifications and cysts, LCC）是两种最初被儿科医师提出的罕见疾病，而成人发病率极低。目前认为，鉴于Coats plus综合征和LCC的病理机制，它们均属于同一类疾病——伴钙化和囊变的脑视网膜微血管病（cerebroretinal microangiopathy with calcifications and cysts, CRMCC）。在临床上，成年CRMCC患者主要以渐进性共济失调、癫痫、认知功能障碍为主要表现，且患者微血管壁增厚意味着其存在潜在的微血管病变。随着越来越多的CRMCC的病例被报道，可以发现，其临床可表现为无明显症状到快速进展的任一阶段。但可惜的是，CRMCC的诊断多从病理结果得来，表现为弥漫性脑微血管病变。虽然该病例病理结果并未发现明确的囊性病变，但结合患者临床表现及影像学资料，CRMCC的诊断最为贴切。微血管病性坏死性脑白质病、微囊性退行性病、钙化为CRMCC组织学上典型的三联表现，也是该病人被诊断为CRMCC的最主要原因。在临床上，微血管病变、囊性变以及钙化的分布位置造成了患者大脑、小脑及脊髓的症状表现。患者通常表现为进行性锥体外系症状、小脑症状、认知障碍、和/或癫痫发作。该疾病的进程多变，患者从具有典型MRI表现但不具有临床症状到症状快速进展从而几年内死亡各个阶段不一。该患者病理结果中未显示囊性变考虑是由于囊性结构极其微小，显微镜下不易被发现，也可能是由于病程尚未进展到囊性变，也就是说假如患者仍能继续存活的话，该病理表现应该会出现。由于该疾病十分罕见，其病因、患病率尚不清楚，但目前未发现明显的种族相关性。由于先前的一些病例被发现在同一个大家庭中出现，因此目前考虑不排除常染色体隐性遗传方式。近年来，研究人员发现CTC1基因突变可能是导致CRMCC发病的原因。有趣的是，在近来发现的3个CRMCC病例中，这一基因突变仅存在于其中1例患者，且这3个病例均未出现视网膜病变，与本例患者表现一致。LCC被多数学者认为是一种较为纯粹的神经功能紊乱，而Coats plus综合征是一种多由CTC1基因突变导致的一种多系统紊乱，而事实上，CTC1基因突变仅被发现存在于那些除了CRMCC典型三联表现（微血管病性坏死性脑白质病、微囊性退行性病、钙化）而额外具有其他一些神经系统症状的患者中。因此，一些学者开始怀疑Coats plus综合征和LCC是否具有相同的病理机制。

鉴别诊断：

1.脑钙质沉积症（Brain calcinosis syndrome, BCS）：主要表现为发病机制不清的大脑实质双侧钙质沉积，主要部位在基底节。大部分BCS患者无明显症状，而其病因多由于个体老化。BCS以散发性多见，偶见家族性。由于未见该患者钙、磷缺乏或甲状旁腺激素异常，因此可以排除该患者患有伴钙、磷、甲状旁腺激素代谢异常的家族性BCS（如：家族孤立性甲状旁腺代谢减退、自身免疫性多内分泌腺综合征I型、假性甲状旁腺功能减退症）；通过患者的发病年龄、种族、临床表现也可以排除其患有不伴有钙、磷、甲状旁腺激素代谢异常的家族性BCS（如：Aicardi-Coutières综合征、二氢蝶啶还原酶缺乏症、 Cockayne综合征）。

2.特发性家族性脑血管亚铁钙沉着症（Fahr disease）：患者脑实质中存在钙化灶，需要考虑特发性家族性脑血管亚铁钙沉着症（Fahr 病），但该患者脊髓也存在病变且MRI上显示患者脑中的病灶存在增强，这些都不是Fahr病的特点。

3.弥漫性神经纤维缠结钙化：是一种以慢性进展性痴呆、额颞叶局限性萎缩、基底节及小脑钙化为表现的罕见疾病。但该病例中，患者2片病理切片活检未发现神经纤维缠结，故可排除。

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