一例急性阑尾炎病例,因对手术后出现的基本问题重视不够,差点误了大事

来源:浙江急诊

作者:宁波一院 宗建平


外科医师手术技术当然重要,但手术后管理更加重要。

我常常想起,1977年我在宁波市苍水卫生院半工半读时,看到一个老师在看英文版《外科学》,全书开始第一句就是:一个只会做手术的外科医师,等于屠夫,强调一个外科医师一定要有扎实的内科和病理生理基础。我想这句话对任何一个临床医师都是适用的。我读大学时,《外科学》总论后就是水电解质酸碱平衡。水电解质酸碱平衡和血气分析,这些本是外科的强项,现在却成了不少外科医师的软肋,这种问题在不少的医院或多或少存在。

为了说明问题,从我院一例阑尾炎说起。

急性阑尾炎似乎是个小病,大家见了多了,诊断也比较容易,即使出现腹膜炎也不至于立刻致命。这种习惯性思维,使一例急性阑尾炎患者,因为对手术后出现了的一些基本问题重视不够,差点误了大事。

患者于3天前在家中出现发热(体温最高39℃),下腹部疼痛,疼痛较剧,呈阵发性,大便次数较前增多,为10次/天,大便不成形,便后腹痛稍有缓解,至我院急诊就诊。全腹CT示:1.乙状结肠局部肠壁增厚,肿瘤不能除外。2.乙状结肠多发憩室,局部穿孔可疑,请结合临床。3.胆囊结石。经过“抗炎、解痉”等治疗后,腹痛较前好转,回家继续口服治疗。三天后腹痛再次加剧,急诊拟“腹痛”收住入院。

入院时,体温36.7 ℃,脉搏88 次/分,呼吸:19次/分,血压:168/78mmHg,急性病容,皮肤巩膜无明显黄染,浅表淋巴结未及明显肿大,腹平坦,未见胃肠型和蠕动波,全腹压痛,下腹部压痛反跳痛明显,无肌卫,除此,无其它异常发现。

毫无疑问,入院后首先要解决的问题,究竟是什么原因引起的腹膜炎?

第二天主任查房认为患者以发热腹痛起病,腹膜炎表现典型,经过抗炎等治疗后,情况没有明显好转,腹痛病因复杂,诊断一时不清楚,综合考虑,急诊拟行腹腔镜探查。

当即决定在全身麻醉下行腹腔镜下探查术,发现盆腔大量脓液,阑尾头端坏疽穿孔,肝脏,胃,结肠未见明显异常。术后予I级护理,加强抗炎及支持等治疗。

腹膜炎的原因查清楚了,自然松了口气。

术后,患者出现恶心呕吐,到了手术后第三天更加明显,请消化内科等多科会诊,还请了心内科和泌尿内科会诊。发现血中钾浓度偏,给予补钾对症治疗(患者其实有低钾外还有代谢性酸与代谢性硷中毒)。

这些本应该是外科医师自己解决的问题,不知什么时候开始,想通过会诊解决问题。更让我不理解的是,恶心呕吐为什么要请心内科和泌尿科会诊。

恶心呕吐仍在持续,紧接着出现一个更严重的情况。

手术后第四天,患者感到有点胸闷,不吸氧情况下皮氧饱和度有点低,波动在88~91%之间(正常人应在98~100%),这告诉我们患者已经出现了呼吸衰竭的迹象,吸氧后波动在90~99%,到了晚上(19时许),给患者测了一个血气分析,动脉氧分压 只有48(mmHg)↓。化验室通报情况危急。

接到报告后即刻给患者面罩吸氧。患者皮氧饱和度维持90-99%。同时又开始启动新一轮会诊。其中还是请了心内科和泌尿外科会诊。

心内科会诊意见:心电图较前无明显动态演变,肌钙蛋白及BNP稍高。泌尿科会诊意见:1.继续予止吐对症治疗,改善患者症状。2.复查肌钙蛋白、心电图,D-二聚体以及心脏彩超,动态观察患者情况。3.若患者恶心呕吐好转后仍皮氧饱和度低,建议做肺动脉CTA。

让我不理解的是,患者手术前没有呼吸问题,胸部CT是好的,没有低氧血症,当时请呼吸科会诊三次,一个急性腹膜炎的为什么请呼吸科多次会诊,理由在哪?但手术后患者出现低氧血症,出现了呼吸衰竭,这时为什么不叫呼吸科会诊,却又请泌尿科会诊,理由是什么?实在难以理解。

值得称赞的是虽处理低氧血症不是泌尿科专长,但想到了肺栓塞可能。

主管医师对会诊科室意见做了些检查,似乎已经尽到自己的责任,但对面临的危险麻木不仁。

到了半夜缺氧更加明显(23:00)。具体病情记录如下:

现术后第4天,患者突发皮氧降低,在90%波动,完善相关检查后发现 D二聚体(原倍+稀释):D二聚体(原倍)>3680(ng/ml)↑;血气分析全套(急诊):红细胞压积 32(%)↓,氧分压 48(mmHg)↓,二氧化碳分压31(mmHg)↓,还原血红蛋白 11.8(%)↑; US-彩色多普勒超声示,双侧下肢动脉内中膜增厚伴多发斑块形成,双侧腘静脉血栓形成,左室舒张功能欠佳,三尖瓣中度返流。(急诊超声检查,报告仅供参考,建议门诊复查或进一步检查,完善ICU、内科二线班、心内科会诊)。目前诊断考虑:1.急性肺栓塞?2.心功能不全?3.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 ;4.急性弥漫性腹膜炎。

综合建议考虑患者目前生命体征不平稳,不宜行肺动脉CTA检查,待情况稳定后再行肺动脉CTA检查。目前予心电监护、吸氧、给予抗感染、低分子肝素抗凝、补液等处理.

其中“目前生命体征不平稳,不宜行肺动脉CTA检查,待情况稳定后再行肺动脉CTA检查。”这句话实在让人无法理解,患者出现呼吸衰竭,已经高度怀疑肺栓塞可能,难道这个患者身上还有比肺栓塞更危险情况吗?

会诊、会诊、继续不断地会诊,这样稀里糊涂一天过去了。

第二天,又请了内科二线、ICU医师会诊,完善血气、D二聚体等检查,给予低分子肝素针抗凝治疗,

第三天中午,不知什么原因,患者的主管医师终于觉醒了,想起了给患者要做一个肺动脉CTA,结果发现两侧肺动脉主干及分支多发栓塞,两肺渗出性改变,两侧胸腔少量积液。

这时才感到灾难快要降临,紧急转入ICU。

最后经过抗炎、营养支持、纠正电解质及酸碱紊乱、抗凝等治疗,一个月后顺利出院。

但这例患者诊治过程留下的“遗产”和教训却不能忘记。

(出院诊断:1.急性阑尾炎破裂或穿孔后伴有弥漫性腹膜炎; 2.急性弥漫性腹膜炎; 3.肺栓塞; 4.双下肢深静脉血栓形成; 5.双侧胸腔积液 ;6.急性呼吸衰竭)

这个病例给我们有哪些教训?

一、外科医师手术技术当然重要,但手术后管理更加重要。水电解质酸碱平衡,血气分析等基本功,本是外科的强项,现在却成了不少外科医师的软肋,这种问题在不少的医院或多或少存在。

手术做得再漂亮精致的外科医师,如果这些基本功不扎实,最多是个手术“匠”!

所有临床医师同样普遍也存在着这个问题,这不得不让人伤心。

二、对低氧血症重视不够,患者出现低氧血症是一个非常危险的信号,必须高度重视。引起低氧血症病理生理改变只有三条(在海平面):通气障碍、换气障碍和通气血流比失调。对一个没有肺部疾病的患者出现低氧血症意味着什么?最可能也是最危险的疾病就是肺栓塞,肺栓塞是随时要人命的。

一旦发现有肺栓塞可能,必须尽快做肺动脉CTA。没想到本例患者居然被一拖再拖,三天后才做肺动脉CTA。这个患者是幸运的,但下次还会这样幸运吗?

我在82年英文书上看到:当今医师如果不懂得血气分析是不能成为一个合格的医师。将近四十年过去,还出现这种情况,不令人担忧吗?

三、患者因急起腹痛来院,当时的腹部CT已经提示有穿孔可能,虽然治疗后患者腹痛缓解了,让患者回家继续口服治疗合适吗?

四、这个病例,前后会诊了十九次,该会诊的不会诊,不该会诊的乱会诊,似乎会诊过了就尽到责任了。要知道,会诊不是目的,解决问题才是硬道理。

我从来不相信完全依靠会诊来解决患者的问题,最后还是要靠主管医师自己定夺。

不得不让我又一次想起经典外科学书上的话:一个外科医师只会开刀,等于屠夫。同样一个不懂得酸碱水电解质紊乱及血气分析的医师,再多的SCI文章,能算是一个合格的临床医师吗?

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