小儿便秘带血案

孟孩儿，男，3周岁，便秘三天一次，有汗，尿黄。

分析:便秘多数阳明病，老百姓话有火。这个孩子除了尿黄有汗，舌淡有些腻，苔也不黄，考虑湿热内蕴。

以平胃散加减:

荆芥炭6克，苍术6克，厚朴10克，陈皮6克，紫苑6克，枳壳6克，杏仁6克，大黄3克后下，地榆6克，焦三仙各6克，五剂日一剂

二诊:便秘改善日一次，便血不见，尿黄。

分析:舌根淡苔腻考虑肾阳精也虚不足。再议平胃散合黑地黄丸加减:

苍术6克，厚朴10克，陈皮6克，枳壳6克，熟地15克，砂仁3克，蚕沙6克，皂角子6克，肉苁蓉10克，焦三仙各6克，五剂日一剂，

三诊:大便正常，以前自己不去，现在自己知道大便。肛门偏黄。

分析:舌苔白腻，肛门红，考虑有些湿热。再与平胃散加减:

党参6克，藿香6克，苍术6克，厚朴10克，槟榔6克，茯苓6克，半夏6克，蚕沙6克，皂角子6克，黄连3克，砂仁3克，木香6克，炙甘草3克，五剂日一剂。

按:本案小儿肠胃湿热，开始湿大于热，平胃散加大黄地榆通腑祛湿凉血止血。奏效。

二诊舌淡虑伤肾阳，平胃散合黑地黄丸宣清导浊汤之意合方加减。进一步好转。

三诊，苔腻湿邪仍然明显再与平胃散宣清导浊汤，加点黄连清热，针对肛门红。

三诊皆以平胃散燥脾运湿斡旋中焦，湿热入血导致大便带血，加大黄地榆等，虑肾虚加熟地肉苁蓉补肾通便，湿热明显再加蚕沙皂角子宣清导浊汤之意，总之紧扣临床，推断病机，运用之妙存乎于心，医者意也！

黑地黄丸我是学习叶天士医案，如

朱（四十） 酒湿内困。脾肾阳虚。用黑地黄丸蒸饼水煮和丸

黑地黄丸出自《素问病机气宜保命集》卷下。

苍术500克（米泔浸）熟地黄500克 川姜（冬30克，夏15克，春21克）

　　上为细末，枣肉为丸，如梧桐子大。

　主要补脾益肾。治脾肾不足，房劳虚损，形瘦无力，面色青黄，舌质淡胖，脉虚弱，及血虚久痔。

方中熟地滋阴养血，苍术燥湿健脾。配以干姜则更能温运中焦，健壮脾气。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，共奏补脾益肾之功。

宣清导浊汤出自《温病条辨》

猪苓15克 茯苓15克 寒水石18克 晚蚕沙12克 皂荚子9克（去皮）

主要作用宣泄湿浊，通利二便。

治湿温久羁，三焦弥漫，神志轻度昏迷，少腹硬满，大便不通，小便赤少，舌苔浊腻，脉象实者。

这里只用蚕沙皂角子。吴鞠通解释说道:晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气之纯粹者也，故其粪不臭不变色，得蚕之纯清，虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化浊湿而使之归清，以己之正，正人之不正也，用晚者，本年再生之蚕，取其生化最速也。

皂荚辛咸性燥，入肺与大肠，金能退暑，燥能除湿，辛能通上下关窍，子更直达下焦，通大便之虚闭，合之前药，俾郁结之湿邪，由大便而一齐解散矣。

至于方子一诊加杏仁紫苑，是下病上治，肺与大肠相表里，肺气通畅，不仅可以通调水道祛湿，还可以利于肠道排泄。