零售诊所报告（上）：初级诊疗的延伸，68%的患者期望利用零售诊所进行慢病管理
慢性病病程长且病情迁延，一旦染病，不但会影响患者的劳动能力和生活质量，还会产生昂贵的医疗费用极其昂贵，增加社会和家庭的经济负担。在美国，2010年，所有医疗支出中的86%即是针对慢性病患者，其治疗成本的20％-29％被用于潜在可避免的并发症。而不依从往往是造成患者医疗成本居高不下的元凶：每名患者每年在不依从上的花销为2,000-8,000美元。因此，慢性病护理的改革和改进刻不容缓。
在连锁药店开设诊所，让家庭医生、全科医生进驻其中提供服务，建立所谓的“零售诊所”模式，在中国尚不多见，但在美国已不稀奇。尤其是奥巴马医改后，零售诊所已经成为美国药店发展速度最快的模式，是美国基础医疗中不可忽视的一部分。因其具有方便、迅捷、便宜、可报销等优势，过去几年来日益受到美国各大零售巨头和患者的青睐。
虽然自2013年以来，零售诊所已经开始提供一些慢性病护理服务，但存在感都不太高。随着美国政府对基于价值医疗服务的推动，新型支付模式越来越普遍。在其加持之下，零售诊所得以与医疗系统深度合作，为诊所的经营项目添加更多慢性病护理相关的服务。这是一个十分积极的发展方向，因为随着零售诊所的加入，慢性病患者能够更加容易地获得医护服务；除此之外，还可以提高患者的参与度，降低医疗成本，最终改善治疗结果。因此，随着支付模式的改变，零售诊所有望在慢性病护理领域大展拳脚。
10月，德勤事务所先后发布了《2016年美国医疗消费者调查报告》。动脉网为您摘录了报告的主体，分为上、下两篇登载。今年的德勤医疗消费者调查报告全面解读了在医疗系统从基于服务项目（FFS）的医疗服务到基于价值的医疗服务的转变趋势中，零售诊所在慢性病护理中能够发挥的作用，以及其应该如何满足医疗保健系统的需求。在上篇中，我们将着重介绍新形势下零售诊所和医疗系统在慢性病护理合作中应该起到的作用及相应的合作模式。
德勤《2015年美国医疗消费者调查报告》发现，零售门诊的用户中，只有11%的人在零售诊所进行慢性病管理。虽然实际使用率不高，但多数患者（68%）仍表示，有兴趣利用零售门诊治疗慢性疾病。而那些不愿意使用零售诊所的患者，主要考虑到希望能与医生保持持续的关系、怀疑零售诊所的医疗质量，以及偏好在同一地点接受所有医疗服务，以使自己的临床信息能保存在相同的地方或系统中。尽管零售诊所在慢性病护理领域仍处于早期发展阶段，但它已经对零售诊所本身、医疗系统、患者和健康计划带来了实质性的益处（见图1）。
图1 零售诊所参与慢性病管理各利益相关者的潜在获益情况
随着美国人口老龄化和对医疗服务需求的增加，部分医生资源短缺的地区正饱受医疗服务不足之苦。零售诊所在与医疗系统合作时，可以作为初级保健的延伸，成为超越传统的医生办公室或医院的额外医疗接入点。虽然现在，零售诊所作为初级护理的延伸主要还是涉及提供轻微急性病的治疗和流感疫苗；但是，由基于价值的支付模式而带来的成本压力的降低，将会鼓励传统医疗供应商越来越多地利用零售诊所进行来提供慢性病护理服务。
今天，成熟的供应商-零售诊所合作关系仍十分罕见。这在很大程度上反映出了现行的FFS报销模式对二者合作的阻碍作用：因为在FFS下，零售诊所可能对医生和医疗系统构成竞争威胁。然而现在，向基于价值支付模式的转变正在鼓励供应商和零售诊所进行合作。在基于价值的模式下，竞争不再是个令人头疼的问题——以最具成本效益的方式提供医疗服务的医生，才能获得奖励。事实上，从接受《调查》采访的许多行业高管都认为，采用基于价值型医疗服务供应商更愿意与零售诊所合作。
一位高管就说：“有风险的医师团体更倾向于与外部组织合作，例如零售诊所等；FFS体系下的医生则很难以接受这类合作，因为二者之间存在竞争关系，合作的价值较低。
最近颁布的MACRA将加速向基于价值型支付模式的过渡。它鼓励医疗系统寻求建立临床合作伙伴关系，以帮助提高自身成本管控水平和医疗质量。从2019年开始，临床医生（包括医生、护士等执业者和其他所有符合条件的联邦医保临床医生）将根据MACRA的要求进行支付。
这将大大鼓励他们专注于管理总的医疗成本和提高医护质量。届时，作为提供慢性病护理服务的合作伙伴，零售诊所凭借其易于看诊、方案驱动流程和低成本结构等优势，会越来越具有吸引力。
作为合作的一方，零售诊所带来了许多对医疗供应商来说有价值的优势：它能为患者提供方便快捷的就医途径；实践方案驱动过程的专业知识; 在量大、价低环境中工作的经验; 广泛的患者分析数据等。此外，它还有应用以上优势来改善患者参与度、提升治疗依从性和最终医疗结果的潜力。在隐私和安全问题上做适当的预防措施后，零售诊所可以凭借其专业知识收集、分析和利用消费者数据，并以此来影响消费者行为。
例如，对消费者购买模式的分析，可以让其有针对性地邀请潜在用户进行健康检查。许多零售诊所还在利用社交媒体提高患者参与度方面经验丰富，其专业知识可以帮助医疗系统与未来和现有的患者进行更有意义地接触。
零售诊所在慢性病护理管理中正在发挥越来越大的作用，可以极大地改善患者获得医疗技术（如远程医疗和远程监控工具）的途径。远程医疗允许患者通过互联设备（计算机、智能手机、平板电脑或健康便利站等）获得医疗服务，以此减少对就诊的需求。此外，许多常规的检查、追踪和分析（例如血压或血糖测量）也可以通过远程使用智能装置（如联网的血压袖带或动态血糖监测器）实现自动化操作。
虽然新型的医疗技术可能改变部分供应商-患者交互模式，但是其他研究已经表明，许多消费者仍然希望能与其常规医疗供应商保持面对面的联系，这其中就包括了零售诊所的临床医生。
因此，作为更广发的医疗团队的一份子，零售诊所可以为那些喜欢传统面对面问诊的患者提供非虚拟的医疗服务，并通过健康便利站和设实体护士的远程医疗站等设施，帮助有需要的患者获取远程医疗技术。
设实体护士的远程医疗站可以帮助零售诊所扩大医疗服务范围，具有超越远程医疗或零售诊所单个利益的潜力：除了护士从业者的医疗实践范围，患者还能够获得更加专业的临床治疗；同时，护士从业者也可以帮助患者执行其在远程医疗中无法进行的身体检查。
医疗系统在与零售诊所的伙伴关系中也有很大贡献。在二者的合作关系中，医疗系统的领先优势是其临床专业知识，特别是在复杂的患者和病情方面；消费者认可医疗系统的品牌，并信任系统在慢性病和专业医疗护理领域的声誉。
此外，医疗系统还拥有运行复杂IT基础设施的经验，包括专业工作人员、维持和改进其IT投资等。最后，医疗系统还能促使医生参与同零售诊所的合作。作为上级机构，医疗系统可以教育医生有关合作的益处，帮助他们克服疑虑和心理障碍；建立转诊机制，帮助医患双方管理成本，提高医疗质量，使患者受益（见图2）。
图2 零售诊所与供应商在慢性病护理领域合作的不同贡献
零售诊所和医疗系统应在伙伴关系中体现出其各自的优势。零售诊所可以提供设施，在高流量、低成本环境下运行方案驱动临床流程的操作技能，以及营销专业知识。而医疗系统则可以提供临床领导、患者转诊网络、品牌声望，以及对医生和临床工作人员的持续培训和教育等。
医疗系统和零售诊所之间的合作模式主要为以下三种：
合同关系。零售诊所运营商可以以医疗系统网络成员的身份与医疗系统签订基于风险的绩效合同。在此类模式情况下，零售诊所有责任提交治疗结果，并在提升医疗服务交付和质量报告等方面进行必要的投资；医疗系统和对零售诊所运营的控制和投资是几种模式中最小的。这一模式适合那些具有医疗保险业务或与私人医保计划或公共付款人签订了全面风险合同的医疗系统。
共同运营。零售诊所和医疗系统可以共同拥有和经营零售诊所。该模式允许零售诊所和医疗系统之间不同程度的合作和共享风险。在这一模式下，医疗系统的投资和控制临床操作的能力，包括选择诊所位置的选择、服务范围、品牌、员工招聘和培训等，都将高于合同模式。
零售诊所可以利用医疗系统的临床专业知识、IT基础设施，甚至人力资源等。此类合作关系可以让零售诊所运营商获得更多的患者及有信誉的品牌，并为其员工提供了培训机会。对医疗系统来说，它则改善了现有患者获得医疗服务的机会和途径，增加了对尚未接受治疗的患者的接触，也扩大了医生的患者小组。通过这种强大的初级保健服务组合，医疗系统得以在基于价值的医疗环境中运作。该模式可与绩效合同组合进行。
医疗系统所有权。医疗系统可以从零售商处购买现有的零售诊所或者租赁空间来建立自己的零售诊所。医疗系统将从收购已经设立的零售诊所中受益，并将对诊所运营实施全面控制。零售商可以通过在店面中保留零售诊所设置而获益，且不再需要为开发或维护零售诊所而持续投资。然而，这种模式要求医疗系统在运行零售诊所方面具有强大的专业操作知识，并不是所有的医疗系统都能有这方面的专业知识。
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