中医奇案：治疗便秘的方子竟然连同糖尿病一起治愈了！
便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的病证。
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许某，男，58岁，5月11日初诊。
主诉：便秘4年余，加重5天。
现病史：患者自诉4年前出现便秘，有时2～3天一次大便，有时4～5天一次大便，大便干结难解，经常吃水果、吃红薯、喝酸奶、喝润肠茶、用开塞露等，虽可见效于一时，但难除便秘之根。近半年来大便常秘结不通，在当地服中药治疗，也只能缓解当时，吃药就管用，停药就又便秘了，也效果不佳，没有治本。既往10年前查得糖尿病史。经朋友介绍到我处就诊，现大便干结，如羊屎状，4～6天一次大便，便硬难排，腹胀，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热，手足心热，血糖偏高，口渴，舌干，舌红少苔，脉细数。
诊断：便秘
辨证：阴虚秘
治法：滋阴增液，润肠通便。
方药：增液汤加减。
玄参20克，生地15克，麦冬15克，当归15克，天花粉30，生白术30克，葛根20克，知母10克，地骨皮10克，石斛15克，沙参15克，玉竹10克，火麻仁15克，柏子仁15克，瓜蒌仁15克，枳实10克，白芍15克，大黄10克（后下）芒硝6克（冲服）。
7剂水煎服，日一剂，早中晚服用。
二诊：患者自诉喝了中药以后，大便2～3天一次，较易排出，潮热减轻，原方去大黄，芒硝。7剂水煎服，日一剂，早中晚服用。处方如下：
玄参20克，生地15克，麦冬15克，当归15克，天花粉30，生白术30克，葛根20克，知母10克，地骨皮10克，石斛15克，沙参15克，玉竹10克，火麻仁15克，柏子仁15克，瓜蒌仁15克，枳实10克，白芍15克。
三诊：患者自诉喝了中药以后，大便2天一次，条状不硬，头晕耳鸣减轻，睡眠、潮热、手足心热改善，原方去地骨皮，枳实改陈皮，7剂水煎服，日一剂，早中晚服用。处方如下：
玄参20克，生地15克，麦冬15克，当归15克，天花粉30，生白术30克，葛根20克，知母10克，石斛15克，沙参15克，玉竹10克，火麻仁15克，柏子仁15克，瓜蒌仁15克，陈皮10克，白芍15克。
张胜兵张利兵张利芳三兄妹合影于湖北蕲春李时珍纪念馆
四诊：患者自诉喝了中药以后，大便有时1天一次，有时2天一次，大便顺畅，再继续服用7剂，诸证基本消失。查血糖也不高了。原方去知母、沙参、巩固15剂，杜其复发。处方如下：
玄参15克，生地15克，麦冬15克，当归15克，天花粉30，生白术20克，葛根20克，石斛15克，陈皮10克，玉竹10克，火麻仁15克，柏子仁15克，瓜蒌仁15克，白芍15克。
1个月后，患者电话告知一切正常。
详解：此患者为阴虚肠燥，肠失濡润，传导不利，故大便秘结，当益阴润肠，即所谓“无水行舟”；阴津亏损，津不上承，故口渴、舌干；阴虚内热，故舌红、脉细数。当用增液润燥之法，以“增水行舟”。方中玄参其性咸寒润下，善滋阴降火，润燥生津；麦冬甘寒滋润，有滋阴润燥之功；生地黄滋阴壮水，清热润燥；天花粉、石斛、葛根、沙参、玉竹生津止渴，养阴润燥，加上天花粉、石斛现代药理研究有降糖的作用；生白术有着通便之功效；知母、地骨皮滋阴泻火清虚热；白芍、当归养阴润肠通便；火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁含油脂润滑肠道增强通便之功，加陈皮理气行滞，气行则大肠得以运化；全方共奏滋阴润燥，养阴生津，阴足肠润，则大便自行。患者久患糖尿病，服药期间，未用其他降糖之药，血糖也降了，可见此例糖尿病、便秘其同源皆是肾阴不足。
本人现在坐诊地址：湖北省武汉市东西湖金地格林春岸张胜兵中医科诊所
西医学中的功能性便秘，即属本病范畴，肠易激综合征，肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致之便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病所致的便秘，以及肌力减退所致的便秘等，可参照本病辨证论治。
【病因病机】
便秘的病因是多方面的，其中主要的有外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足等。本病病位在大肠，并与脾胃肺肝肾密切相关。脾虚传送无力，糟粕内停，致大肠传导功能失常，而成便秘；胃与肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，可成便秘；肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠，则大肠传导功能失常，而成便秘；肝主疏泄气机，若肝气郁滞，则气滞不行，腑气不能畅通；肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，若肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力，大便不通，均可导致便秘。其病因病机归纳起来，大致可分如下几个方面：
1．肠胃积热素体阳盛，或热病之后，余热留恋，或肺热肺燥，下移大肠，或过食醇酒厚味，或过食辛辣，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，粪质干燥，难于排出，形成所谓“热秘”。如《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”
2．气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成气秘。如《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”
3．阴寒积滞恣食生冷，凝滞胃肠；或外感寒邪，直中肠胃；或过服寒凉，阴寒内结，均可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，传导失常，糟粕不行，而成冷秘。如《金匮翼·便秘》日：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”
4．气虚阳衰饮食劳倦，脾胃受损；或素体虚弱，阳气不足；或年老体弱，气虚阳衰；或久病产后，正气未复；或过食生冷，损伤阳气；或苦寒攻伐，伤阳耗气，均可导致气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，使排便时间延长，形成便秘。如《景岳全书，秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”
5．阴亏血少素体阴虚；津亏血少；或病后产后，阴血虚少；或失血夺汗，伤津亡血；或年高体弱，阴血亏虚；或过食辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结，便下困难，而成便秘。如《医宗必读·大便不通》说：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”
上述各种病因病机之间常常相兼为病，或互相转化，如肠胃积热与气机郁滞可以并见，阴寒积滞与阳气虚衰可以相兼；气机郁滞日久化热，可导致热结；热结日久，耗伤阴津，又可转化成阴虚等等。然而，便秘总以虚实为纲，冷秘、热秘、气秘属实，阴阳气血不足所致的虚秘则属虚。虚实之间可以转化，可由虚转实，可因虚致实，而虚实并见。归纳起来，形成便秘的基本病机是邪滞大肠，腑气闭塞不通或肠失温润，推动无力，导致大肠传导功能失常。
【临床表现】
本病主要临床特征为大便排出困难，排便时间或及排便间隔时间延长，粪质多于硬。其表现或粪质干硬，排出困难，排便时间、排便间隔时间延长，大便次数减少，常三五日、七八日，甚至更长时间解一次大便，每次解大便常需半小时或更长时间，常伴腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠等症；或粪质干燥坚硬，排出困难，排便时间延长，常由于排便努挣导致肛裂、出血，日久还可引起痔疮，而排便间隔时间可能正常；或粪质并不干硬，也有便意，但排便无力，排出不畅，常需努挣，排便时间延长，多伴有汗出、气短乏力、心悸头晕等症状。
【辨证论治】
辨证要点：
辨寒热虚实，粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑，多属寒；粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄燥或垢腻，则属热；年高体弱，久病新产，粪质不干，欲便不出，便下无力，心悸气短，腰膝酸软，四肢不温，舌淡苔白，或大便于结，潮热盗汗，舌红无苔，脉细数，多属虚；年轻气盛，腹胀腹痛，嗳气频作，面赤口臭，舌苔厚，多属实。
分证论治
『实秘』
·热秘
症状：大便于结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。
治法：泻热导滞，润肠通便。
方药：麻子仁丸加减。
方中大黄、枳实、厚朴通腑泄热，火麻仁、杏仁、白蜜润肠通便，芍药养阴和营。此方泻而不峻，润而不腻，有通腑气而行津液之效。若津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以养阴生津；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮、便血，可加槐花、地榆以清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。
·气秘
症状：大便于结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。
治法：顺气导滞。
方药：六磨汤加减。
方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。可加厚朴、香附、柴胡、莱菔子以助理气之功。若气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。
·冷秘
症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
治法：温里散寒，通便导滞。
方药：大黄附子汤加减。
方中附子温里散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，加干姜、小茴香以增散寒之功。
『虚秘』
·气虚秘
症状：粪质并不干硬，也有便意，但临厕排便困难，需努挣方出，挣得汗出短气，便后乏力，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
治法：补气润肠，健脾升阳。
方药：黄芪汤加减。
方中黄芪大补脾肺之气，为方中主药，火麻仁、白蜜润肠通便，陈皮理气。若气虚较甚，可加人参、白术，“中气足则便尿如常”，气虚甚者，可选用红参；若气虚下陷脱肛者，则用补中益气汤；若肺气不足者，可加用生脉散；若日久肾气不足，可用大补元煎。
·血虚秘
症状：大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细。
治法：养血润肠。
方药：润肠丸加减。
方中当归、生地滋阴养血，火麻仁、桃仁润肠通便，枳壳引气下行。若面白，眩晕可加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。若兼气虚，可加白术、党参、黄芪益气生血，若血虚已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润滑肠道。
·阴虚秘
症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠，潮热盗汗，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴润肠通便。
方药：增液汤加减。
方中玄参、麦冬、生地滋阴润肠，生津通便。可加芍药、玉竹、石斛以助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁以增润肠之效。若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰酸膝软者，可用六味地黄丸。
·阳虚秘
症状：大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温阳润肠。
方药：济川煎加减。
方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。可加肉桂以增温阳之力。
若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药。
本人参与兄长张胜兵编辑之《张胜兵解读温病条辨》，《攻癌救命录》《医门推敲》系列书。京东，淘宝均有售。
张利芳简介：
本人出生于中医世家，本科就读于湖北中医药大学，自幼受到中医启蒙，兄长张胜兵是著名的中医学家、国医大师李今庸教授的关门弟子，本人多年一直受到家传中医影响，更受到国医大师的熏陶，在兄长张胜兵医师的指导下用纯中医和针灸的方法为周边居民服务，积累了丰富的临床经验，并给周围群众解决疾苦。本人受邀2019＂中俄一带一路＂国际中医药发展论坛演讲特约嘉宾，演讲论文收录于其中。这些年我跟兄长张胜兵不断学习中医尤其是对月经不调、痛经、乳腺增生结节、子宫肌瘤，不孕症等各种妇科病，胃病，结石，失眠有独特的见解，并协助兄长张胜兵编写了《医门推敲》《张胜兵解读温病条辨》《攻癌救命录》系列书，在武汉坐诊，接诊中医内科，外科，妇科，儿科，男科，以及各种肿瘤，糖尿病，痛风，面瘫，风湿，类风湿，颈肩腰腿痛等。