信任感动（2021.10.13）：郑州小伙子专程来金就诊肺结节，看看我们的细致分析推敲有没有道理

河南郑州的小伙子某A，今年才30岁，于约半年前检查发现肺结节，纠结焦虑不同医院就诊及网络问诊了许多地方，有认为是良性的，也有认为是恶性的，有建议手术的、也有建议观察的，意见非常不一致，更是让其无比纠结。之前在好大夫上曾经问诊过，但无法抑制其来面诊的强烈愿望，这次专程坐高铁6、7个小时，提前一天到金华，早早预约了2021年10月12日最早时间段的号来金华面诊。

我们来看看他的CT图像：

先来看平扫的图像：

可见是右肺下叶基底段小结节，轮廓较清，密度偏高，距下肺静脉很近，有医生告诉他是后基底段的，也有医生告诉他是内基底段的，但基本是在两者交界处附近，确切需三维重建后才更清楚。这么小的结节，适当随访应该是可以的，因为影像的特征还不是很典型。但我们仍需再看看细节，下面是靶扫描的图像：

病灶感觉密度不均，有几个点堆积似的，但病灶整体轮廓界限比较清楚，周围没有明显渗出性改变

上图示病灶不平，似有浅的分叶及棘突样（紫色箭头及其之间的棘状突起）

病灶密度不均，表面不平

上图示病灶有微血管进入（桔色箭头），表面有浅分叶（紫色箭头），病灶轮廓清楚（红色箭头）

病灶有微血管征，有少许磨玻璃成分，轮廓清楚，部分区域密度偏高

上图示病灶内高密度区域（粉色箭头），浅分叶征（紫色箭头），膨胀性及轮廓清晰（红色箭头）

上图示少许磨玻璃成分（绿色箭头）

上两图示病灶密度偏高，轮廓清楚。再下面是后处理的图像：

上图显示小血管进入病灶，病灶密度不均匀

上图示明显的膨胀感，以及密度不均，并有浅分叶（紫色箭头）和血管征（桔色箭头）

上图示病灶有血管进入（桔色箭头）或导致血管转向向病灶侧，病灶整体密度较高且不均，轮廓较为清楚

上图显示多支微血管走向病灶，病灶密度不均，轮廓清楚

上图示病灶密度偏高了点，有微血管征，中间有略低密度，周围未见确切渗出性改变的影像

上图示血管征明显

综合上影像特点，个人认为患者此病灶恶性的可能性大于良性，如果说百分比，我认为6-7成是恶性的，因为病灶虽小，但有血管征，有浅分叶，有瘤肺边界清、有膨胀感，用良性的淋巴结、错构瘤、硬化性血管瘤、胶原结节等是不容易解释的。但与肉芽肿性炎有时不易区分，比如隐球菌感染（比较典型的是有晕征）、结核（比较典型的应该有卫星灶，偏实性伴干酪样坏死的话一般周围密度高，中间有低密度坏死区）也是有可能的。慢性炎也可能，特征性少。至于是否手术干预，我们医生要考虑几个方面：1、良性可能性大还是恶性可能性大；2、如果恶性可能性大些，有没有风险，还能不能再观察随访等恶性依据更足；3、如果恶性可能性大些，迟开与早开手术难度有没有区别；4、如果恶性可能性大些，迟开早开手术切除范围有没有区别；5、如果良性可能性大，万一恶性随访有没有不良后果。下面我们来分析下某A的情况，到底开好还是观察好：1、由于他的结节我认为恶性可能性大，如果恶性考虑不止原位癌，会是微浸润性腺癌或浸润性腺癌的腺泡型可能性大；当然由于还小，随访不至于在短时间内转移或有大的风险；2、如果确实是恶性，因病灶还小，早开能亚肺叶切除，包括楔形切除与肺段切除，迟开可能需切肺叶；3、他这个病灶的位置比较尴尬，下图所示我们见蓝色箭头所指的是病灶，桔色箭头示有微血管进入病灶，黑色箭头示下肺静脉。可见病灶与下肺静脉的距离非常近，这样的距离如果坐等病灶再增大，它与下肺静脉间的间隙将更小，游离解剖是会存在困难的，不要说切楔切，可能肺段切也有一定困难，说不好需要切除右下叶（现在就有他问诊的医生告诉他这位置得切肺叶）；4、如果现在就开，我们尚着下肺静脉壁适当解剖游离，因病灶距肺表面不远，游离到下肺静脉开始出现分支外，大概病灶已经就能到脱离下肺静脉被提下来的位置，从而在术前定位或解剖定位下予以局楔形切除，非常可能并不需要肺段切除或肺叶切除；5、假如术后病理确认并不是恶性的，以这么小的创伤代价切除少部分肺组织，又得以明确诊断，兼具治疗作用是值得的。因为等待过头有代价有可能是手术困难或需要切肺叶，还有持续的焦虑与担心。

所以我的综合意见是：考虑恶性可能性大，可能性6-7成，不能除外良性肉芽肿性炎或慢性炎。但结合事实是良性或是恶性的后果，手术值得推荐，并建议定位后局部切除为宜。