74岁老人术中死亡，医院因电子病历问题被判赔偿25万元丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者段先生（74岁）因“反复胸痛、胸闷10余年”前往医院就诊，入院诊断：冠心病；不稳定型心绞痛；PCI术后；2型糖尿病。入院第二天上午，即行冠状动脉造影术+经皮冠状动脉球囊扩张术及支架植入术，术中患者突发胸痛，考虑急性血栓形成或夹层，后因抢救无效，于当天下午宣告死亡。患者死亡后未进行尸检。家属认为，医院不具有进行心血管疾病介入治疗资质，涉案手术医生不具有对应医师资格证书，且存在伪造、销毁、延迟书写病历等医疗记录，未保存原始造影资料，起诉至法院，要求医院赔偿各项损失共计130余万元。

法院审理

诉讼中经对医院电子病历系统鉴定，司法鉴定意见认为，患者的入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、死亡记录、医学影像学诊断报告书、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单中各项记录均最后创建、修改于患者住院期间；光盘中的造影文件系对患者住院期间的手术造影图像进行刻盘操作而形成。另外，因患者存在多种疾病，没有进行尸体检验，无法进行死因推断，确切死亡原因不明，对医疗损害鉴定不予受理。此后，患方申请不再进行死因推断鉴定，要求直接开庭审判。另查明，医院具备开展心血管疾病介入治疗的资质，涉案医生具备心血管疾病冠心病介入诊疗技术医师资格证书。

一审法院认为，司法鉴定意见已经明确，医院不存在伪造、销毁、延迟书写病历等医疗记录的行为；死因不进行推断，就无法鉴定医院在手术中有无过错，患方不申请进行死因推断，导致无法查明医院的过错，举证不利的责任应患方承担。判决驳回患方的全部诉讼请求。

患方不服提起上诉，认为医院存在伪造《尸体解剖知情同意书》《医学影像学诊断报告书》、隐匿、销毁造影影像原始资料等事实，应推定其负过错责任。医院未尽尸检告知义务，在患方已经提供证据证实医院伪造了《尸体解剖知情同意书》的情况下，一审法院仍要求患方申请 “死因推断分析鉴定”，举证责任分配明显不公。

二审法院经审理查明，医院提供的《尸体解剖同意书》下方载有“患者家属拒绝签字”字样，并且填写了患者死亡当天的日期。但是根据涉案《司法鉴定意见书》显示，医方《尸体解剖同意书》的创建时间是患者死亡后的第二天，经治医生签名时间同样也是患者死亡后的第二天。由此可见，《尸体解剖同意书》在患者死亡的当天尚未创建制作，常理上不存在经治医生当场向患者家属出示该同意书以及患者家属拒绝在上面签字的可能性。鉴于现有证据不足以证实医院已就尸检问题向患方家属进行了适当的告知提示。由于医院未尽尸检提示义务与协助义务，无疑对于未能尸检而无法查清医疗过失与因果关系有一定影响，故医方应承担相应责任。根据本案实际情况，酌情确定医方承担20%的责任，改判医院赔偿患方25万余元。

法律简析

病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。因此，无论是记录的内容，还是病历生成的时间，电子病历需与纸质病历一致，否则可能会引起医患双方对病历真实性的争议，从而承担被法院判定存在过错的法律风险。

本案中，经司法鉴定，医院的电子病历各项记录均最后创建、修改于患者住院时期，因此法院认定医院不存在伪造、销毁、延迟书写病历及未保存原始影像资料等情形。但是，医院的纸质病历中《尸体解剖同意书》与电子病历系统内的记录不一致，因此被二审法院认定医院未尽尸检提示和告知义务，致使未能尸检而无法进行医疗损害责任司法鉴定，从而改判医院承担相应的责任。

关于尸检告知。《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。该条规定的前提是“发生医疗纠纷”，医院应当进行尸检告知。然而实践中很多医疗纠纷案件产生于在患者出院之后，此时死者已经进行了火化，无法完成尸检。这种情况下，医疗机构应当如何避免因未进行告知而在诉讼中承担法律责任的风险？

医法汇创始人张勇律师认为，实践中很多医疗纠纷并不会在患者死亡的当时发生，患方在亲人去世后就会陷于悲痛之中，忙于处理后事，加之不具备医学及法律知识，他们并不知晓尸检的重要性，更不会主动提出尸检。虽然法律规定的是在发生医疗纠纷后医方应当告知有关尸检的规定，但是审判实践中，有很多案例都是类似于本案中的法院，认定医方没有尽到尸检告知义务，从而判决医方承担相应的赔偿责任。因此，医疗机构在患者死亡后，应当防患于未然，向患方进行尸检告知，使患方明确其中的利害关系与风险弊端，让患方自主选择并签字留存证据。

同时，《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规均明确，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。以上法条也正是体现了医方作为更专业的一方，告知义务应当贯穿于对患者诊疗的整个医疗活动中。理论与实践上虽然存在着一定的区别，但是凡事多做一分就能避免事后产生不必要的纠纷。因此，在患者死亡后，即使医患双方未发生纠纷，医疗机构也应重视告知义务的履行，尽可能的提示和告知患方尸检的重要性，同时这份告知书也是对医疗机构自身的保护，这样才能有效的避免法律风险。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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