经验积累（2021.10.12）：此消彼长的肺结节，会是恶性的吗？

病人某A，于今年4月份在本院检查胸部CT发现右肺多发结节，我们先来瞧瞧其影像情况：

先来看平扫的图像：

见右上叶前段磨玻璃结节

上图见微小血管进入病灶，挺像恶性结节的样子。

如果薄层扫描又是怎样的呢？

病灶出现，在右上叶前段淡磨玻璃结节

居然有微小血管进入，病灶轮廓清楚，与胸膜近但无明显牵拉凹陷

以上图像示病灶密度偏高，瘤肺边界清楚，密度欠均匀

上图层面见病灶中间有小空泡，而这是恶性较为常见的影像特点

上图示见微血管进入病灶

她下叶还有另外的病灶：

叶裂处小片状磨玻璃影，沿着叶裂呈条状，与血管位置邻近，但明显不似占位性质的东西，似局部炎症

综合看右上叶结节考虑原位腺癌是有可能的，但不太符合的密度感觉总体偏高了些，这么小的病灶密度这么高是恶性的相对较少见。但它有小空泡、有微血管、瘤肺边界清，密度不均，恶性真的不能除外；叶裂处考虑局部炎症性可能性大。因为病灶还小，马上手术不可合适，先4-6个月随访对比是合理的选择。即使真的是肿瘤范畴的，半年左右的随访也不太可能影响预后。

前几天，某A在市区另外三级医院复查了CT，今天我门诊时拿过来看，我们来瞧瞧有何变化：

右上病灶虽然还在，但较半年前明显缩小变淡了，虽然仍有微血管征，但病灶整体上的退缩显然已经可以排除肿瘤性质了！下叶的呢？

病灶出现

病灶边缘平直

病灶中间密度略低于外周

病灶邻近叶间裂，但没有造成牵拉凹陷，边缘也较为平直，中间似有低密度区

与叶裂邻近的面没有牵拉，紫色箭头所指的边缘显模糊

密度过高，且与叶裂接触面无牵拉，紫色箭头所指处边缘模糊

这个病灶是有了明显进展的，但有进展的实性结节是不是都要考虑恶性的呢？显然这个病灶是不太像的。因为一是前次的形态与恶性不符；二是现在的形态也与恶性不符。但它确实有进展，从影像上看，应该是先有局部炎症（前次），范围扩大并形成肉芽肿（外周的密度高于中间，中间可能存在坏死）。当然肺内淋巴结也不能完全除外，总之，暂不考虑恶性，只需半年或一年随访观察。

所以对于肺小结节，不管影像是不是符合恶性，我们不需过于积极手术干预，即使位置不错，适当的等待是更为合理的选择。随访进展的实性小结节也不宜过于确定它就是恶性的，我们碰到过多例肉芽肿性炎的。略有进展的实性结节还要结合影像上有没有较为明显的恶性特征才能判定是否为恶性。尤其这种近肺门部的结节要慎重，因为若手术干预要切叶的话，切出来良性就亏大了！还有就是肺内多发结节，如果会此消彼长的，多半是良性的，炎症才会有的吸收、有的进展。多原发癌要么稳定、要么进展，不太会有些消散，有的发展的。