小柴胡汤加减治疗热证体会
□ 朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院
山东省枣庄市名老中医朱文元主任医师根据多年临床经验，运用小柴胡汤加减治疗各种热证，扩展了小柴胡汤的适用范围。运用此方时，遵循《伤寒论》101条所云“但见一证便是，不必悉具”，结合脉证随症加减：若久热不退，邪气较甚，去人参、甘草，以防有助邪生热之弊，另加白薇、青蒿、元参、地骨皮等，治疗不同类型发热，均获良效。今将有关朱文元用小柴胡汤加减治疗热证经验作一简要整理，供同道临证参考。
1. 胆囊切除术后发热案
钱某某，女，28岁，2009年6月19日诊。病者因患胆囊炎、胆石症，月余内作2次手术。6月8日因胆囊切除后感染，清理腹腔脓液，术后高热持续不退达10余日，体温常在38℃至40℃之间，虽经用多种抗生素治疗，但高热不退。刻诊发热，体温39℃，中满纳差，烦躁不安，手足心热，面色白光白，头晕气短，舌尖红苔薄黄而腻，脉弦细。
辨证：邪郁肝胆，湿热内蕴。
治法：疏肝利胆，清热化湿。
处方：小柴胡汤加减。方药：柴胡12g，黄芩12g，半夏9g，白薇20g，地骨皮12g，元参10g，生山药20g，川朴l0g，生白芍12g，甘草6g，竹茹6g。水煎服，每日1剂。服药3剂，发热已止，体温降至37℃，饮食已增，仍感气短乏力。上方去白薇、黄芩、地骨皮，加黄芪18g，太子参12g，生地15g，丹皮10g。继服6剂，病愈出院。
按：患者胆囊切除术后高热，此乃湿热邪毒蕴结肝胆，正邪搏结而致疏泄不利，胃失和降。治当和解清热，调中降逆。方中用小柴胡汤，加白薇、地骨皮、元参,以清热祛邪；竹茹、川朴和胃降逆。服药3剂发热已退，遂去白薇、黄芩、地骨皮之苦寒，加黄芪、太子参以扶正；生地、丹皮消除余邪而愈。
2. 邪入少阳，湿浊蕴热案
董某某，女，15岁，2016年10月18日诊。患者持续发热20余日，上午较重，头痛目眩，面色萎黄而虚浮，眼胞微肿，神疲懒言，不恶寒而发热。体温常在38℃~39℃之间，化验血常规正常，唯血沉39mm／h，舌尖红苔白腻。脉弦细数。
辨证：邪在少阳，湿浊化热。
治法：和解清热，佐以养阴。
处方：小柴胡汤加减。方药：柴胡12g，黄芩12g，党参6g，青蒿9g，地骨皮12g，元参10g，秦艽9g，生地12g，薏苡仁15g，白芍9g，生姜3片。水煎服，每日1剂。服药3剂，发热已止，精神转佳，唯略感头疼。上方加葛根9g，羌活6g。继服3剂，即愈。
按：该女发热20日，数经治疗，效果不彰。据其脉症，邪入少阳，枢机不利而致发热。治用和解清热，化湿养阴方药。方中柴胡、黄芩、青蒿疏解少阳邪热，和解少阳之枢；白薇、地骨皮、元参、生地、白芍清热养阴；秦艽、薏苡仁祛湿化浊。药仅3剂，发热已退，又加羌活、葛根，一祛太阳之风，一清阳明之燥，服药6剂，发热告愈。
3. 产后发烧，血虚受风案
方某某，女，38岁，2015年9月4日诊。诉于20天前做剖宫产手术，因素体虚弱，适值天热，汗出当风。2周来一直低热不退，怯凉怕热。体温常在37.5℃~38℃左右。视其面色萎黄，神疲气短，自汗出而热不退。舌质淡白，苔少而燥。脉细数。
辨证：产后血虚，受风化热。
治法：和解清热，养血滋阴。
处方：小柴胡汤加减。用药：柴胡15g，黄芩12g，党参6g，白薇20g，地骨皮12g，青蒿12g，元参10g，当归10g，生龙牡各12g，生地12g，白芍10g，甘草6g，生姜3片。水煎服，每日1剂。服药3剂，发热已止，次日午后又觉身热，此乃血虚气弱，卫阳不固。上方加黄芪15g，炮姜6g。续服3剂，低热未再发作。
按：产后发烧，其病多因血虚伤津，阳气浮越于外，腠理关闭，卫阳不固。亡血发热不可汗解，汗则伤阴，唯以养血祛风，用和解之法，以清退虚热，方为合拍。因而服药3剂发热即止。复加黄芪以益气固表，炮姜温中，振奋脾阳，甘温除热，病即痊愈。
体会
运用小柴胡汤加减治疗不同类型发热，柴胡、黄芩每方必用。因柴胡解少阳之表邪，黄芩清少阳之里热，二药配合，解除寒热往来诸候。不同程度发热，二药用量亦异，一般用量，柴胡为15~20g，黄芩9~15g，柴胡大于黄芩量；若热邪较重，柴芩可等量，参草量宜小或不用，以防热邪不易清退；长期阴虚发热，邪郁膜原，缠绵不愈者，黄芩量重于柴胡，可在15~30g之间，肝胆气滞，胁痛低热，柴胡量大于黄芩二倍以上；若单纯用于疏肝理气解郁时，柴胡、黄芩用量均宜小。治疗发热，每酌配白薇、青蒿、地骨皮、元参，疗效很好。白薇苦咸，归肝胃经，功效退热凉血，用于温病发热，阴血暗耗，产后发热，素体阴虚者更为适宜，有清泄伏热之妙用。青蒿性苦寒，归肝胆经，专去肝胆伏热，引邪外出；配合黄芩尤善清泄胆热，解除热重寒轻之症。地骨皮性苦寒，入肺肾经，有凉血退蒸，清泻肺热之功效。对于阴虚血热所致之骨蒸潮热，低热不退或肺热喘咳吐血、衄血均有良效。元参咸寒，有解毒滋阴，清热凉血之妙。温病发热，每多伤阴耗液，加生地、麦冬以养阴增液。肝胆湿热加胆草、栀子、大黄、茵陈等以清利湿热。术后或产后血虚发热，宜加当归、熟地、黄芪等益气养血滋阴。