『心血管』处方：头痛辨治医案
【头痛辩证论治歌】全头胀痛病邪风，荆防芎芷桂芍辛。风热头痛脉浮数，连菊薄蝉桑（桑白皮）葛根。肝阳头痛两颞痛，天菊楝玄栀珍明（珍珠母、草决明、石决明）。痰蒙重痛星竺莱，车苡枳壳菖郁芎。气虚空痛体乏力，升玄（玄胡）葛牛归参精。（大雄丸加味）：川芎天麻大雄丸，止痛羚羊配楝玄；夏决（草决明、生石决明）菊钩蚕平肝；（清肝）丹栀薄芍蝉桑叶。（开窍散加味治疗耳呜耳聋）：开窍知菖柴蝉胶阿胶珠，滋阴二至生地好；潜降珍决桔枳开（窍）；升降芎膝养神夜枣（夜交藤、酸枣仁）。 【头痛辨证论治】沈师将头痛分为四类－风邪、肝阳、痰蒙、气虚。风邪头痛－以全头胀痛为显，伴发热，咳痰，咽痛，骨楚。分为：①风寒（苔簿白，脉浮紧），治宜祛风散寒。主药：荆芥穗10g，防风10g，川芎10g，白芷10g，桂技10g，白芍10g，细辛3g。②风热（苔薄黄，脉浮数），治宜祛风清热。主药：连翘10g，菊花10g，薄荷10g，蝉衣5g，桑白皮10g，葛根10g。肝阳头痛－以两颞跳痛为显，伴胁满易怒，口苦尿黄，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。治重平肝潜阳。主药：天麻10g，菊花10g，草决明30g，珍珠母30g，生石决明30g，栀子10g，川楝子10g，元胡10g。痰蒙头痛－以头顶重痛为显，伴胸憋形胖，口黏纳呆，苔黄腻，脉弦滑，治重豁痰开窍。主药：胆星10g，天竺黄10g，川芎10g，莱菔子15g，石菖蒲10g，郁金10g，枳壳10g，生苡仁10g，车前草30g。气虚头痛－以全头空痛为显，伴气短乏力，舌质淡苔薄白，脉细弱，治重升清降浊。主药：党参10g，黄精10g，升麻5g，当归10g，玄胡10g，葛根10g，川牛膝15g。【大雄丸】由川芎、天麻两味组成。川芎辛温善窜，活血行气，为祛风止痛良药且有镇静安神作用，天麻善于平肝潜阳，熄风止痉，为熄风要药，且能祛风湿痹痛。两药相配，可祛内外之风邪，平上亢之肝阳，调畅气血而止头痛，尤其可除偏头痛（血管神经性头痛）。川芎可以扩张脑血管，特别是痉挛状态时，但用量过大，超过10g时，脑血管扩张过度反致头痛加重，不得不防。天麻价贵，可用天麻粉3g冲服。为提高止头痛之效还可加川楝子10g，元胡10g；其痛难忍，可用羚羊角粉0?3g冲服，增强平肝潜阳之力，可选加夏枯草15g，生石决明30g，草决明30g，白菊花10g，僵蚕10g，钩藤15g后下；还可加导血下行的川牛膝15g；肝阳甚者常常化火，故选加清肝的生栀子10g，薄荷10g，桑叶10g，蝉衣5g，丹皮10g，赤芍10g，有利于镇痛之效。止痛可加川楝子、元胡和羚羊角粉；潜阳病在上治在下，川牛膝15g是个很关键的药；清肝蝉衣是个好药。如：蝎子、蜈蚣、斑蝥，是有毒的药，避免用。我就喜欢用水蛭、僵蚕、土鳖虫、地龙、蝉衣。它唯一的问题，就是异性蛋白造成过敏。怎么办呢？两个措施：第一个措施就是用量控制，从小量慢慢加大；第二个就利用西医的划痕试验，西医不是有划痕试验吗？胳膊上面划一道，看他红不红？红了就是过敏体质，就别用了；不红，就大胆的用，这两个措施可以大大克服它过敏的副作用.【狂犬病】病人角弓反张，抽搐，怕水声，尤其是一听，它更重，这就用两个药：一个就天麻；一个就防风，治疗狂犬病很有效。【止头痛妙用“乌梅丸”】“乌梅九”主治蛔厥和久痢。只要证见寒热错杂，虚实兼夹，符合“厥阴病”特征的头痛就可投之，但必须掌握其主证：面白不红，口不干或渴不欲饮，舌苔薄而不燥，脉沉细不数。“乌梅丸”原方由10味药组成：补气的党参15g，养血的当归10g，主药乌梅10g。温药5味，制附片、肉桂、川椒、细辛、干姜；凉药2味，黄连、黄柏；临证寒凉偏重者，温药加量，凉药减量，即制附片10g，肉桂5g，川椒2g，细辛3g，干姜10g，黄连5g，黄柏5g；热象偏重者，温药减量，凉药加量，即制附片5g，肉桂3g，川椒1g，细辛2g，干姜5g，黄连10g，黄柏10g。“乌梅丸”止痛，系沈师继承其先师叶心清名医的经验并加以归纳提炼而成，可见经方量精效宏之奇特。【神经性头痛--乌梅丸原方】赵左，36岁，初诊节气，惊蛰。偏右头痛近年，常因劳累生气诱发，头部发胀跳痛，甚则要撞墙。短则持续半小时，长则数小时，面色苍白，四肢觉凉，食纳不佳，恶心呕吐，口苦纳差，心烦意乱，影响入睡。曾在西医院各项检查，确诊为“神经性头痛”。西药可暂时缓痛，中药各种治疗均末能出痛。门诊求治，苔厚黄不燥，脉弦细不数。讲解与互动：这么一个病例，神经性头痛，西药可以临时缓痛，各种中医治疗他没止痛。诸位你们想想，碰到这样的病人，怎么辨证？用什么药？学生：“用川芎茶调散。”给他辩证的是肝阳上亢，川芎茶调散。川芎茶调这是个古方，它治的是外感头痛。头痛有两类：一类是外感头痛，尤其是风寒外感的时候，他头痛得很剧烈；有一类头痛是内伤头痛。学生：“是用乌梅丸吧？”对！用脑子了。你看这里面有寒有热，寒的四肢不温，热的心烦意乱，睡眠不好，而且头痛。肝经到头部，所以他完全符合伤寒论的厥阴头痛。厥阴它就是寒热错杂，虚实夹杂，比较混乱。注意《伤寒论》并不是专门治外感病，其实《伤寒论》的外感病主要就是太阳病，那是讲的外感病。到了少阳就是半表半里，一半是外感病，另一半它并不是外感病。阳明、太阴、厥阴、少阴实际上都是内伤病。所以《伤寒论》的六经辨证就是太阳和一部分少阳这是外感病的辨证纲领。其它的几个经它并不是外感病，都是内伤病。这个病人没有外感的症状，没有风寒外感的症状，所以他完全属于寒热错杂，虚实夹杂。头痛走肝经，所以这个完全是厥阴头痛。厥阴病的特点就是寒热虚实夹杂，所以它叫厥阴呀。用乌梅丸这是对的。脉案：赵左偏右头痛近年，常因生气劳累诱发，作则头胀跳痛，短则半小时，长则数小时，其苦难言。面色苍白，四肢不温，恶心呕吐，口苦恼怒，纳谷不佳，心烦意乱，影响入睡。经西医院各项检查确诊为“神经性头痛”，中西药治乏效。苔厚黄不燥，脉弦细不数。足厥阴肝经上头额，偏头痛与肝经相关。仲景六经辨证立厥阴病证，乃寒热错杂证。寒者面白肢凉，苔润脉细；热则心烦恼怒，恶心呕吐，口苦失眠，苔黄脉弦。本案为厥阴头痛，寒热错杂，热重寒轻，治当温清并用，拟《伤寒论》“乌梅丸”原方改为汤剂。这个脉案很重要。这脉案第一个要切题，这是一个文化的表现；第二这脉案要写的各种类型。中医的脉案很重要的，它是临床的纪实，实实在在的临床记录。但你光靠脉案那中医就发展不了。另外买案有很大的偶然性。他一百个病人里面治好一例，这叫百分比；一千个里面好一例，这叫千分比；一万个里面治好一例，这叫万分比。它有实用价值参考意义，但中医不能光收这脉案，要大病例，多中心，要统计数字，这样才能形成规律，但是脉案不可否定。你看这个头痛，我讲的是厥阴，但绝对不是头痛就是厥阴，它有各种辨证。你抓住一个厥阴，他临床表现厥阴那肯定有效。假如不是厥阴，头痛还有气虚下陷的，这个例子不少啊，气虚下陷你用厥阴肯定不行，得用补中益气汤。所以中医的辨证是万能的，是原生态。处方：制附片（先煎半小时）10g 肉桂3g 干姜5g 细心3g 川椒0.5g 黄连15g 黄柏15g 党参10g 当归10g 乌梅15g这个乌梅汤一共10个药：7个是热药，2个是寒药，加上固定的党参和当归，再加上乌梅。附子用10g，当附子一定要先煎半个小时。另外纵然是制附片，有的是炮制不到位的，他也会中毒。里面乌头碱，病人轻的会麻，扣噤（张不开口），重的膈肌痉挛，瘫痪，呼吸会停止。所以为了克服它的毒性，那么附子一定先煎半个小时。经方也是个特点，但是你用经方呢一定要改造。因为时代不一样了，经方都2000多年以前的经方，社会环境，人的思想，饮食都不一样了，你一层不变，死守经方，甚至分量都不动，药味不动，量不动，那适应不了新的环境，新的人的想法，新的饮食结构，那疗效肯定受影响。所以现在完全按照经方的原方、原药、原重的大夫就很少了。为什么它影响疗效啊？所以经方一定要改制。你比如我讲过，用桂枝汤这是个好药，桂枝汤里面用桂枝和白芍就够了，姜、枣、草就没必要用。有的时候用姜、枣、草还有干扰。这个位置应该取消，用桂枝、芍就用了桂枝汤调和营卫的方义，然后根据病人的症状和他的环境再加上别的药，这就能明显的提高疗效。唯独这个乌梅丸治偏头痛，寒热错杂的偏头痛就是原方，它上面变动的不是药味而是分量。结果：上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂。偏头痛日渐减轻，肢凉，恶心，口苦面白已除，食纳增加，苔厚黄脉弦细。奏效守方再服14剂。偏头痛已止，情绪稳定，纳寐均调，改服乌梅丸，早晚各1丸，嘱服1个月，未再复诊。按语：1、仲景创“乌梅丸”专治厥阴证，近人用于胆道蛔厥证。用治偏头痛，实属奇法。2、“乌梅丸”辩证关键系寒热错杂，虚实兼夹，面色苍白，脉弦不数，苔黄不燥。“乌梅丸”辩证的关键在于寒热错杂，虚实兼夹。它有三个指证：一个是面白，面色要白的，苍白的，面色不能红，红了就不用乌梅汤；脉弦当然不数；苔黄当然不燥。这是它三个辩证的关键。当然这里治疗偏头痛，这个药还治疗慢性痢疾，还治疗胃炎、溃疡都有效。这几个病种辨证的指标就是面色苍白，苔黄不燥，脉弦不数，这三个标准。3、“乌梅丸”10味组成，热药5味，凉药2味，补气的党参，补血的当归和主药乌梅3味用量固定10g，可视寒热偏重调整用量，寒重者制附片15g、肉桂5g、川椒1g、细辛3g、干姜3g、黄连10g、黄柏10g；热重者制附片10g、肉桂3g、细辛2g、川椒0.5g、干姜5g、黄连15g、黄柏15g。这种神经性头痛西医没办法的，用麦角，他能临时缓解，去不了根，而且有耐药性，你越用用量越大，慢慢就没效。中医治这个特效的方子。刚才我讲了乌梅汤还用在慢性痢疾、溃疡病、胃炎都可用。
