肝腹水的中药治疗

　　中医药治疗肝腹水

　　肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最常见的症状之一，属祖国医学“鼓胀”范畴， 以腹部胀大、皮色苍黄、脉络显露为特征，中国古代将其列为风、痨、臌、嗝4大顽症之一。中医药针对其病因病机采用辨证论治，能疏肝、健脾、补肾，通过扶助人体的正气，恢复脏腑间的升降平衡及调整气、血、津的代谢而利尿，有效消除腹水，而无电解质紊乱等不良反应发生。其基本治则是：活血化瘀，理气健脾，降浊利水。

　　活血化瘀法：鼓胀多由湿热疫毒、饮酒无度、饮食不节、情志郁结等因素引起肝脾受损，气机郁滞，脉络闭阻，淤血内停，日久结于肋下，形成症块。其临床表现除腹大有水外，常伴有肋痛，肋下痞满，或肋下痞块，面色晦暗，蛛纹赤掌，腹部青筋暴露，肝脾肿大，舌紫暗或瘀斑，无一不是淤血之象。

　　理气健脾法：肝硬化腹水病机复杂，多以虚为本，水、湿、淤为标。张仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见肝有病，脾胃首当其冲。腹水的形成源于精微不得传输，清浊相混，故治疗腹水应分清泌浊，有赖于脾胃健运功能。脾胃健运，精微得以传输，达到水消胀减之目的。

　　降浊利水法：无论何种原因造成的肝硬化腹水，都属于鼓胀范畴，主要是肝脾肾三脏受病，且肝脾功能首先失调，日久及肾，导致气血水等互结淤积于腹内，以致腹部日渐胀大而成。肝脾肾功能三脏失调为本，气滞血瘀水停为标。该病本虚标实，本虚只能缓图，标实则必须急治，所以，降浊利水是当务之急。降浊利水之法可淡渗利水，攻逐水饮。

　　中医药治疗肝腹水的常见用药

　　活血化瘀药：多用丹参、郁金、莪术、桃仁、泽兰、地鳖虫等。现代药理研究显示，活血化瘀药可以改善肾血循环，增加肾血流量以加强利尿，改善肝内微循环促进肝内胶原分解代谢，抑制肝内纤维组织增生，使变质的肝细胞发生逆转，促进坏死区干细胞完全性的再生和修复，从而阻止肝硬化发展。

　　理气健脾药：多用木香、大腹皮、陈皮、枳壳、青皮、香附等。现代药理研究显示，理气健脾药具有调整免疫、升高白蛋白的作用，能够改善肝功能和帮助维持有效血容量，而血液分布异常，有效循环血容量减少和肾灌注不足，是引起难治性腹水的重要原因。

　　降浊利水药分利水渗湿药和攻逐利水药：

　　利水渗湿药：茯苓、猪苓、泽泻、葫芦、玉米须。凡能渗利水湿、通利小便的药物叫利水渗湿药。是中药中的利尿药，但也不完全等于利尿药。利水渗湿，

　　湿有两种含意，一是有形的水分在体内潴留，形成水肿，尤以下肢水肿明显者，宜用利水渗湿药消除水肿。二是痰饮，粘绸的液体为痰，如慢性支气管炎就有大量痰液积留，胃炎等会引起水分或分泌物在胃内积留，以及体腔内的异常液体（胸水、腹水等）都属于痰饮，可适当配合利水渗湿药治疗。

　　峻下逐水药：甘遂、京大戟、芫花、商陆、牵牛子、巴豆、千金子。峻下逐水药作用峻猛，能引起强烈腹泻，而使大量水分从大小便排出，以达到消除肿胀的目的，故适用于水肿、胸腹积水、痰饮结聚、喘满壅实等症。

　　三、治疗肝腹水的汤剂及中成药

　　治疗肝腹水的中药主要有汤剂和中成药。

　　汤剂，代表方剂十枣汤，出自《伤寒论》，由芫花、大戟、甘遂、大枣组成。主治：悬饮，即饮后水流在胁下，咳唾引痛；水肿，如肝硬化腹水、肾炎以及晚期血吸虫病所致的腹水等。此方，三药为峻下逐水药，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也 。汤剂虽然可根据病情变化，机动灵活地使用，而且多为复方，药物之间能相互促进、相互制约，可增强疗效、缓和药性、减少副反应。但医术的差别，处方所用药材品质的控制，煎药火候的大小、时间的长短等都是影响药物有效成分最大限度被提取和保留的重要因素。且汤剂的煎液体积较大、味苦，服用、携带都很不方便，因此，近年来对汤剂进行了许多有效的剂型改革。

　　中成药，代表药品臌症丸，是糖衣水丸，由甘遂、大枣（去核炒）、木香、皂矾（醋制）、小麦（炒）组成。用于胸腹胀满、四肢水肿、大便秘结、小便短赤等，尤其对肝腹水疗效显著。该方通过辨证施治，几位药合用起到消肿，健脾，除胀之功效。

　　甘遂

　　峻下逐水，治水肿胀满，胸腹积水

　　大枣肉

　　保肝，抑制癌细胞并缓和药性

　　木香

　　理气，调中导滞，利尿通淋

　　皂矾

　　燥湿，收涩消肿，抗肿瘤

　　小麦

　　健脾，除热止渴，利小便

　　中成药是经过新药开发前的长期临床应用总结出来的，其处方大多来自于临床实践，经反复验证确是有效的，才会进行开发应用；产品质量能够做到“均一、稳定、可控”；且服用、携带都很方便，易于储存。

　　四、臌症丸的来源

　　《伤寒论》（东汉末年）：张仲景的十枣汤，甘遂半夏汤等都以甘遂作为泻水的主药。十枣汤方中，以大枣益气护胃，缓和诸药之毒，减少药后反应。

　　《珍珠囊》（宋淳熙13年，金大定26年）：水结胸中，非甘遂不能除。

　　《汤液本草》（元代）：甘遂可以通水，而其气直透达所结处。

　　《本草经疏》（明朝）：甘遂，其味苦，其气寒而有毒，善逐水。其主大腹者，即世所谓水蛊也。又主疝瘕腹满、面目浮肿及留饮，利水道谷道，下五水，散膀胱留热，皮中痞气肿满者，谓诸病皆从湿水所生，水去饮消湿除，是拔其本也。

　　《本草新编》（清朝）：甘遂，破症坚积聚如神，退面目浮肿，祛胃中水结，尤能利水。

　　可见，在祖国文献史上很早就记载了甘遂泻水消胀的作用，且历代都有用甘遂作为治疗臌症主药的依据。传承至今，臌症丸在传统古方基础上，加减变化，以甘遂峻下逐水为君，大枣补气和中为佐，大枣抑制甘遂峻下逐水同时耗伤正气的副作用，用以消除或减弱君药的刺激性，制约君药峻烈之性。同时用木香理气引水下行，皂矾燥湿，小麦健脾，合用起到消肿，健脾，除胀之功效。

　　五、臌症丸的组方

　　臌症丸由甘遂、大枣（去核炒）、木香、皂矾（醋制）、小麦（炒）等药味组成，运用中医“辨证施治”的理论，诸药味相互协同，标本兼治，可利水消肿，除湿健脾，用于臌症，见胸腹胀满，四肢浮肿， 大便秘结，小便短赤等症。

　　1.甘遂，泻水通便，消肿散结，其苦寒性降，直达病所，破结通利，功专遂水，使潴留水饮排出体外。

　　现代药理研究证实，甘遂的药效作用是通过刺激肠管、促进肠蠕动、增加肠道内肠液、加速肠内容物的推动而产生泻下作用、减少内容物在场内的停留时间及增加水分的吸收而达到消除腹水、胸腔积液等目的。同时甘遂的毒性则主要表现为对黏膜、皮肤和肠道的强烈刺激，刺激成分也可能是有效成分，适当的刺激引起泻下等作用产生药效，作用过度则表现为腹泻、腹痛等毒副反应。

　　2.大枣，甘温，归脾胃经，具有补中益气，养血安神，缓和药性的作用。可缓和甘遂峻猛的药效，使甘遂的峻下逐水之力得以适当缓和，免伤脾胃之正气。《神农本草经》谓大枣“和百药”，所以张仲景常在峻剂中配伍大枣以缓和药物峻烈之性及固护中焦，并且大枣在调和百药的同时，亦兼有利尿祛水作用。晚清《本草思辨》也说：“十枣汤芫花、甘遂、大戟皆毒药，而并用之以逐饮，且不下不止，饮随下去，则脾伤而液亏矣。药之足以补脾润液而卸毒者，无过大枣。”

　　另外，大枣含有的蛋白质、糖类、有机酸、粘液质、微量的钙、磷、铁及氨基酸等可提高体内单核吞噬细胞功能，保护肝脏增强肌力，抗过敏；大枣中的三萜类化合物具有抗肿瘤作用。

　　大枣可培土制水，又能缓和甘遂之峻烈及毒性，保津液，减少药后反应，使攻邪而不伤正。我们鉴于此，使用大枣寓泻于补之，从而改猛虎之力为安全可靠、缓泻之方，不失过错，随症施治，扶正补虚。

　　3.木香，辛苦温，本品辛行苦泄，温能善行脾胃及大肠之滞气，行气健脾，又能梳理肝胆，用于治疗脾胃气滞，脘腹胀满，胁痛，黄疸等。中医认为：气滞则水停，气行则水行。故在治疗臌症之中配伍行气药物，可以疏通三焦气分，又能助甘遂利水消肿，现代医学研究发现，木香有促进消化液分泌，促进纤维蛋白溶解作用。

　　作用：抑菌护肝，能够抑制胃肠细菌的再生，还能抑制肝脏病毒的复制、繁殖，起到消炎护肝的作用。行气止痛，用于脾胃气滞所致脘腹胀痛、食少呕吐。理气疏肝，用于肝胆气滞引起的胁痛。对肝炎肝硬化有很好的治疗作用。健脾消滞，木香可调胃肠滞气，治疗腹痛、腹泻、里急后重。

　　4.皂矾，为硫酸盐类矿物水绿矾的矿石 。它具有抗肿瘤作用，能促使肿瘤细胞的原生质凝固。能够治虫收涩消肿，浓厚溶液能腐蚀虫体使蛋白质沉淀；稀蒲液则有收敛止血作用，并能抑制肠壁蠕动和分泌物的渗出。益血，内服进入小肠后，部分吸收入血，能刺激造血机能增生血红细胞。

　　5.小麦，禾本科植物，养心益肾，除热止渴，利小便，补养肝气，补养心气，养心安神。

　　六、臌症丸的安全性分析

　　1.臌症丸临床验证总结

　　1999年—2000年以邯郸市第六医院为组长单位，及邯郸华治总医院、邯郸铁路医院三家临床单位共同共完成的400例患者的临床验证工作中，临床观察的患者在用药前后均经必要的安全性理化检验，结果未见任何异常。患者在服药期间及用药后，亦未发现严重的毒副作用和不良反应。

　　2.毒理学研究

　　（1）急毒：臌症丸单次灌胃给药对昆明种小鼠的急性毒性LD50（即能够引起试验动物一半死亡的药物剂量）为12.91g生药/kg，相当于临床成人日用量计量的198.61倍；6g生药/kg以上组给药4小时后动物排黑色稀便，24小时后基本恢复正常。

　　（2）长毒：臌症丸对大鼠连续灌胃给药30天，给药计量为0.8125g/(kg.d)、1.625g/(kg.d)、 3.25g/(kg.d)，给药周期相当于临床用药期（7天）的4.3倍。剂量相当于临床成人日服计量的12.5、25、50倍。连续给药30天，停药后恢复2周，臌症丸三个剂量组动物一般观察，体重、食量、心电图、血液学、血液生化学、尿常规、系统尸解及病理组织学检查，各项检查指标均未见迟缓毒性。

　　综上，臌症丸治疗肝硬化腹水，用药安全，无毒副作用。

　　七、臌症丸说明书

　　【药品名称】通用名称：臌症丸

　　汉语拼音：Guzheng Wan

　　【成    份】皂矾（醋制）、甘遂、大枣（去核炒）、木香、小麦（炒）。

　　【性    状】本品为糖衣水丸，除去糖衣后显褐色；味酸、涩。

　　【功能主治】利水消肿，除湿健脾。用于臌症，胸腹胀满，四肢浮肿，大便  秘结，小便短赤。

　　【规    格】每10粒重1.3g

　　【用法用量】饭前服。一次10粒，一日3次，儿童酌减。

　　【不良反应】尚不明确。

　　【禁    忌】尚不明确。

　　【注意事项】不可与甘草同服，忌食盐及荞麦面。

　　【贮    藏】密闭，防潮。

　　【包    装】药用口服固体陶瓷瓶，90粒/瓶，2瓶/盒。

　　【有 效 期】36个月

　　【执行标准】部颁标准中药成方制剂第二册（WS3-B-0467-90）

　　【批准文号】国药准字Z19983013

　　【生产企业】邯郸制药股份有限公司

　　八、臌症丸的用药指导：

　　肝硬化患者由于肝功能减弱，合成代谢障碍，血浆蛋白特别是白蛋白下降明显，同时顽固性腹水形成还丢失了大量蛋白，使血浆胶体渗透压明显下降，有效循环血量减少，肾小球滤过率减少，尿量减少，更加重了钠水潴留，使腹水加重。

　　静脉补充人血白蛋白一方面可以及时提高血浆胶体渗透压阻断恶性循环，使有效循环血量增加，尿量增多，腹水消退加快。还可以通过提高血浆白蛋白的含量，提高机体抵抗力，促进肝细胞功能恢复，结合抗纤维化，降低门静脉压力等治疗措施，使腹水消退时间明显缩短，死亡率下降，有利于改善肝硬化患者的预后，提高生活质量。

　　据多项文献报道，在常规利尿的基础上，配合使用人血白蛋白，对肝腹水的治愈率及总有效率明显提高。传统利尿剂是作用于肾脏，直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多，脱水效果明显，但副作用较大，最常见的并发症是低钠血症、肾损害、肝性脑病以及肌肉痉挛，最近研究表明，药物性肾损害中利尿剂位居第二位，仅次于抗生素。

　　通过随机单盲法将臌症丸与利尿剂安体舒通进行临床对照研究，结果表明：臌症丸的利尿效果优于利尿剂。且臌症丸为纯中药制剂，不损害肝、肾、心、肺功能，不导致咽干、舌燥现象，在消除积水的同时全面调理肝、脾、肾，特别是能平衡水盐代谢，

　　故可将臌症丸代替利尿剂与人血白蛋白配合使用。

　　九、健康补脾丸的联合用药

　　健康补脾丸，健脾利湿。与臌症丸是兄弟产品，用于臌症后期脾胃虚弱，食欲不振，湿热黄疸，小便不利。方以黄芪、党参补气健脾；苍术、白术燥湿健脾；黄柏、茵陈、车前子清热、利湿、利尿；龙骨、牡蛎平肝潜阳，固涩；肉豆蔻温中行气，合用起到健脾利湿之效。臌症腹水见效后，服用此药补脾，祛邪而不伤正，使患者体力增加，有利于康复。

　　十、臌症丸的临床数据

　　根据《中药品种保护条例》及有关文件规定，按照《中药保护品种申报资料项目及要求》的精神，和《臌症丸临床验证方案》的要求，2000年以邯郸市第六医院为组长单位，与邯郸华冶总医院、邯郸铁路医院三家临床单位共同完成了对400例患者进行的臌症丸与利尿剂安体舒通的临床随机分组单盲对照试验。

　　治疗组：臌症丸，口服，每次10粒，每日3次。

　　对照组：安体舒通，口服，每次40mg，每日3次。

　　周期：1周为一个治疗周期，一治疗周期后改服健康补脾丸，配合卧床休息，限制水盐摄入，可间断输白蛋白，以善其后。

　　通过临床观察，(1)两组在疗效方面，治疗组（300例）显效率和总有效率分别为54.33%和91.33%，明显优于对照组（100例）34.0%和73.0%，经统计学处理均有显著性差异（P<0.01）。(2)臌症丸可以明显改善肝硬化腹水病人的腹胀、浮肿、尿少、大便异常等症状，病人用药后尿量增加，腹水逐渐消退，腹围变小，体重减少，肝功能及各主证和兼证都有改善。两组比较各病情变化都明显优于服用安体舒通的对照组病人。(3)临床观察的患者在用药前后均经必要的安全性理化检验，结果未见任何异常。患者在服药期间及用药后，亦未发现严重的毒副作用和不良反应。