风湿病这些皮肤症状需警惕，可能是合并肿瘤的信号！

*仅供医学专业人士阅读参考

由表及里看肿瘤，皮肌炎与肿瘤有啥关系？

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病例回顾

■ Q女士，70岁，因“皮疹半年，全身乏力2月”入院。
现病史：患者半年前无明显诱因出现颈部红色皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现两侧眼睑、发际边缘、手背等多处皮疹，皮疹表面可见少许脱屑。2个月前起出现全身乏力。
典型体征：双眼睑上缘、发际缘、颈部可见水肿性、紫红色皮疹。双手掌指关节背侧、双手近段指间关节背侧、双侧肘部伸面可见红色斑丘疹，皮疹面存在破损及鳞屑样改变。四肢肌肉肿胀明显，无挤压痛。四肢肌力IV级，肌张力正常。
重要辅助检查：甲状腺功能、免疫球蛋白、补体正常。血生化：谷草转氨酶66U/L，乳酸脱氢酶484U/L，磷酸肌酸激酶482U/L，肌酸激酶同功酶30.7U/L。肿瘤标志物（女性10项）：糖链抗原CA72-4 22.6U/ml，癌胚抗原、甲胎蛋白、糖链抗原125、糖链抗原199等均正常。类风湿因子、抗核抗体系列阴性。肌炎抗体谱：抗转录中介因子（TIF）-1γ抗体IgG阳性。
胸部高分辨率CT：右肺上叶实性小结节，两肺下叶及左肺上叶少许纤维化灶。
肌电图：双侧正中神经掌－腕段传导速度减慢（右侧明显）。
妇科B超：绝经后子宫，宫腔少量积液。
PET-CT：
1.左侧附件区结节，子宫-直肠凹陷结节，氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，考虑左附件恶性肿瘤伴转移可能；2.全身皮肤及软组织FDG代谢普遍增高。
盆腔MRI：子宫直肠陷窝、盆腔左侧可疑结节。
子宫后穹窿B超引导下穿刺活检病理报告：（盆腔肿块穿刺组织）纤维组织内见少量腺样、乳头状异型细胞巢，结合HE形态及免疫组化结果，符合转移性或浸润性癌（首先考虑浆液性癌）。
诊断：无肌病性皮肌炎，卵巢恶性肿瘤。

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皮肌炎与肿瘤关系密切

众所周知，皮肌炎与肿瘤之间存在关联。20世纪70年代就有文献报道皮肌炎患者中癌症的发病率是一般人群的5-7倍。
研究发现，成人“癌症相关性肌炎”同抗TIF-1γ的抗体、抗核基质蛋白（NPX）-2的抗体相关。TIF-1蛋白在肿瘤发生中起着关键性作用，TIF-1抗体很可能是由于体内出现异常抗肿瘤免疫而产生的。
抗TIF-1抗体是皮肌炎特异性抗体，其靶向抗原为TIF-1家族蛋白，包括抗TIF1-α、抗TIF1-β、抗TIF1-γ抗体三种亚型。抗TIF-1抗体在成年和儿童患者中均可出现，成年型多发性肌炎/皮肌炎出现频率为13%-31%，幼年型皮肌炎出现频率为22%-29%。
Meta分析发现，抗TIF-1抗体对肿瘤相关皮肌炎有重要的诊断价值，合并灵敏度为78%，合并特异度为89%。所以，当皮肌炎患者血清出现抗TIF-1抗体时，应进行肿瘤筛查，以便及早发现和了解肿瘤情况。
典型皮肌炎皮疹示例，图片来自网络

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抗TIF-1抗体阳性

皮肌炎患者特征及与肿瘤相关性

抗TIF-1抗体阳性者常表现为严重且广泛的皮肤受累。一些患者表现出手掌角化过度性丘疹、银屑病样病变及由色素减退和毛细血管扩张所致的红白斑块，而肌肉病变往往轻微，甚至可见到无肌肉病变。在幼年型皮肌炎中，还可以见到钙质沉积症。
抗TIF-1抗体是幼年型皮肌炎中最常见的肌炎特异性自身抗体，阳性率大概50%。然而，儿童中抗TIF1-γ（及抗NXP2）阳性与恶性肿瘤没有明显相关性，而是与皮肤受累密切相关，且更容易见到钙质沉积症。因而幼年型皮肌炎不需要常规排查恶性肿瘤，除非起病时出现血细胞减少、缺乏典型皮疹、淋巴结肿大等不寻常特征。
抗TIF-1抗体阳性皮肌炎成人发生恶性肿瘤的风险不一致。据文献报道，40岁以下抗TIF1-γ阳性皮肌炎成年患者恶性肿瘤风险并没有增加，而对于大于40岁抗TIF1-γ阳性皮肌炎成年患者，则有75%几率发现恶性肿瘤，而且年龄越大，发生恶性肿瘤的概率越大。

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合并恶性肿瘤的皮肌炎患者其他特征

与恶性肿瘤风险增加相关的其他因素包括：肌肉活检中存在毛细血管损伤的证据，皮肤坏死，皮肤白细胞分裂性血管炎，发病时年龄偏大，男性，吞咽困难。
当皮肌炎患者伴有间质性肺疾病时，恶性肿瘤的发生率较低。在治疗过程中，如果出现任何难以用炎性肌病解释的新体征或症状，则应警惕恶性肿瘤的可能性。
恶性肿瘤发生高峰期：
恶性肿瘤被诊断的高峰期是炎性肌病诊断前2年内或诊断后2年内。
有数据显示，诊断后第1年内炎性肌病患者的癌症风险增加至一般人群的6倍，第2年内该风险较第一年有所降低。在2年之后的随访中，皮肌炎患者的肿瘤发病率与一般人群则没有显著差异，所以诊断炎性肌病后连续监测2-3年似乎是合理的。
对于皮肌炎或多发性肌炎诊断后已过数年的患者，除非出现提示潜在恶性肿瘤的特异性体征或是炎性肌病在一段缓解期后复发，否则不需要再做连续性肿瘤筛查。但是，卵巢癌是一个例外，皮肌炎发病第5年仍有诊断卵巢癌的报道，对于女性皮肌炎患者应加强妇科方面监测至少5年。

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炎性肌病容易合并哪些类型肿瘤？如何筛查？

宫颈、肺、卵巢、胰腺、膀胱及胃的腺癌约占炎性肌病相关性癌症的70%。数项研究表明，卵巢癌的风险可能会显著增加。
肿瘤筛查时应根据性别、年龄、地域等特征，详细询问病史，认真完成包括乳房、直肠指检等在内的体格检查。辅助检查手段包括血常规、急性时相反应蛋白、粪便隐血、肿瘤标志物（如CA125、CA19-9及癌胚抗原）、消化内镜、影像学（如胸腹部CT、乳腺钼靶、盆腔CT/MRI等）。有报道称，虽然癌胚抗原异常，但密切随访未发生恶性肿瘤。对于高度怀疑肿瘤，但常规手段检测不能发现肿瘤的，可借助于FDG-PET/CT筛查。
参考文献：
[1]恶性肿瘤相关的炎性肌病患者自身抗体研究进展.魏妙妙,蒲传强.中华神经科杂志,2016,49(10):802-805.
[2]肌炎特异性自身抗体研究进展.李柳冰,吴婵媛,王迁.中华内科杂志,2017,56(12):958-961.
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本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：王小冬 浙江省丽水市人民医院风湿免疫科
责任编辑：卡带
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