培恩青年医生小马扎学习小组——膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018 年版）
小马扎学习小组
“小马扎”学习小组：
南京鼓楼医院疼痛科医师、进修医师、实习医师组成的兴趣小组，开展每周一次的学习活动。
发起人：
王然，南京鼓楼医院疼痛科住院医师，“疼痛科普”公众号创建者，
邮箱：13912043223@163.com
微信：wangran12393
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膝骨关节炎阶梯治疗专家共识
（2018 年版）
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，虽然没有致命性，但是疼痛与功能障碍严重限制患者的正常生活。
膝关节骨关节炎（KOA） 是OA 中发生发展阶段性最清晰、相应治疗方法和原则最明确、最适合阶梯性分级治疗的OA 之一。指南结合OA 疾病特点提出了金字塔型的阶梯化分级治疗策略，将KOA 的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4 个层次，指导医生根据患者骨关节炎的不同程度进行相应治疗。
膝骨关节炎的临床特点（疼痛、活动受限、关节畸形）、流行病学在此不多赘述，直接进入主题，膝关节骨关节炎的分期、阶梯治疗策略。
一、膝骨关节炎的分期
根据X线的K-L分级、VAS视觉模拟评分以及磁共振的Recht分级进行评估
1. 初期
疼痛，偶发膝关节疼痛；
活动，可正常进行日常活动；
肿胀，无膝关节肿胀；
畸形，无明显畸形（或原有畸形）；
X 线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘。K－L分级Ⅰ级。
2. 早期
疼痛，经常出现膝关节疼痛；
活动，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限；
肿胀，偶发肿胀；
畸形，无明显畸形（或原有畸形）；
X线片显示，关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘。K－L分级Ⅱ级。
3. 中期
疼痛，经常出现膝关节严重疼痛；
活动，日常活动因为疼痛而受限；
肿胀，复发性膝关节肿胀；
畸形，可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形；
X 线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。K－L 分级Ⅲ级。
4. 晚期
疼痛，膝关节疼痛非常严重；
活动，日常活动严重受限；
肿胀，可能经常出现膝关节肿胀；
畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形；
X 线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。K－L 分级Ⅳ级。
当患者疼痛评分较轻，但X线K-L分级很重，仍然分入初期和早期；当患者疼痛评分很重，但X线K-L分级较轻（I-II级），进一步完善MRI检查以评估；
Recht 分级：
0 级 正常软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑。
Ⅰ级 软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑。
Ⅱ级 软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度50％。
Ⅲ级 软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度50％以上，但未完全脱落。
Ⅳ级 软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露，有或无软骨下骨骨质信号改变。
二、膝骨关节炎的阶梯治疗
1、基础治疗
健康教育、运动生活指导、科学关节肌肉运动、中医及物理治疗。
2、药物治疗
（1）外用药物：如氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等；
（2）口服药物治疗（阶梯使用）
Nsaids药物如塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布等；
缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物，如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。
阿片类药物
抗焦虑药物、中成药
肛栓使用/静脉使用药物
（3）关节腔注射包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等。
3、关节修复性治疗
关节镜清理术
关节软骨修复治疗及生物治疗
膝关节周围截骨
4、膝关节重建治疗
膝关节部分置换
人工膝关节置换
对于膝关节骨性关节炎，除了外科手术治疗外，从基础治疗、药物治疗、关节注射治疗、富血小板血浆治疗都可在疼痛科完成，对于置换术后疼痛病人、没有手术条件或拒绝手术的晚期骨关节病人，还可在疼痛科接受膝关节去神经治疗，缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。
陆丽娟主任医师：
专家门诊周一全天、周四上午；著名专家会诊中心 周四下午
韩影副主任医师：
专家门诊：周一下午、周二全天、周四上午、周五下午
李静主治医师：
专家门诊：周一下午、周三全天、周五上午
诊室：南京鼓楼医院2楼4区
编辑：王然 （南京鼓楼医院疼痛科）
感谢小马扎团队支持
中华医学会骨科分会关节外科学组，吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018) 中华关节外科杂志, 2019, 13(1): 124-130.
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