【王永权老师系列之六十一】束支阻滞心电图解析
束支阻滞心电图解析
王永权
中国医大一院
1 束支阻滞心电图的形成模式
束支传导缓慢导致心电波形变化束支不应期长度变化导致阻滞波形的出现
1.1 束支传导状态与心电波形的关系
图中所示：0.18秒是代表冲动通过房室传导系统至心室形成电活动前的传导时间。
可见冲动从左束支开始兴奋左侧室间隔(A段);然后，双侧心室开始同时除极(B段);由于左室室壁较厚，由其形成终末向量(C段)。
1.1.1 左束支传导迟缓时心电波形的变化
本图左侧房室传导时间为0.22秒，右侧0.18秒。左侧传导速度慢于右侧0.04秒，故呈现完全性左束支阻滞图形。P-R间期为0.18秒代表右侧束支传导时间。
起始向量位于左前，在V1导联记录r波及V5、V6导联无q波；最大向量向左后，并且在40毫秒以后环体光点密集；终末向量位于右前，与ST段相连形成ST段V5及V6导联下移；T环位于右前，相当于心电图TV1直立，TV5、V6倒置。
1.1.2 双侧束支传导均迟缓但程度不同时心电波形的变化
本图左侧房室传导时间为0.25秒，右侧0.29秒。右侧传导速度慢于左侧0.04秒，故呈现完全性右束支阻滞图形。P-R间期代表左侧束支传导时间。
右束支阻滞时的心电图及向量图
向量1为起始向量，向右前，相当于V1导联的r波及V6导联的q波；
向量2为左室向量，向左后，相当于V1导联的S波及V6导联的R波；
向量3为终末向量，也称为附加环，运行光点密集并指向右前，相当于心电图V1的R′波及V6导联的宽钝的S波；
向量4为T环，位于左后，相当于心电图TV1倒置，TV5、V6直立。
1.1.3 双侧束支传导均迟缓但程度相同时心电波形的变化
本图双侧束支传导时间相等，均为0.25秒。P-R间期延长，代表双侧束支传导时间。QRS波群形态正常。
本图房性早搏伴室内差异传导呈不同部位的束支阻滞图形，其都伴有不同长度的PR间期。如左束支的PR间期为0.22秒（代表右束支的传导时间），当左束支的传导时间正常时（第四个房早），使右束支传导时间的迟缓反映出来（0.22秒）。
1.2 束支阻滞图译分析方
只有在双支主干部阻滞时使用
束支阻滞图译法就是按照以上的分析基础绘制而成，它根据：
（1）P-R间期代表束支传导快侧的房室传导时间；
（2）QRS 波群代表传导慢侧的束支阻滞图形 ；
（3）双侧束支传导速度相同时，并不出现束支阻滞图形。只有在两侧束支传导速度的差值在40毫秒以上时，出现完全性束支阻滞图形；
该方法对于分析一些较复杂的双束支阻滞，具有简便、易于分析的优点。
例如双束支Ⅰ°等速阻滞时的图译：
房性早搏揭示双束支的不等速传导
在窦性心律时呈完全性左束支阻滞。PR间期为0.18秒。P3为房性早搏由于其落于右束支的相对不应期中，发生右束支的传导迟延，迟延的程度恰与左束支的迟延程度相同，导致QRS波群正常化。而PR间期延长。
1.3 束支不应期长度变化与心电波形的关系
1.3.1 正常状态下：
本图为正常状态下左、右束支不应期长度与心电图的关系。右束支不应期略长于左束支不应期。当P2出现较早，脱离左束支生理不应期而落入右束支生理不应期，导致冲动沿左束支下传，图中显示P2下传后QRS宽大畸形，呈右束支阻滞图形，常见于房早伴室内差异性传导。
不应期是心电图学中应用最多、最广泛的概念。几乎所有的心电图学的现象，以及复杂心电图的诊断都与不应期相关。
束支阻滞形成的基本原因有一部分就是由于束支的不应期延长，使脱离了束支生理不应期的心房冲动不能通过束支正常下传，引起室内传导的异常现象。
束支的不应期延长可分为单侧与双侧不应期延长，在少数情况下还可以发生室内三支不应期延长的现象。
但是，这些由束支不应期延长所致的束支阻滞心电图一定是发生在间歇性束支阻滞时才能进行分析和诊断。
1.3.2 单侧束支不应期延长时其不应期长度的测定：
当某一侧束支不应期延长并没有占据整个心动周期时，窦性频率加快以后，P波便可落入延长的束支不应期中形成束支阻滞图形。而窦性频率减慢时，脱离延长的束支不应期，通过双侧束支正常下传，呈快频率依赖性束支阻滞。
这种情况可进行束支不应期长度的测定。其测定方法是：“在间歇性束支阻滞的心电图中出现束支阻滞图形的最长R-P间期，即为阻滞侧束支不应期长度。” 也可以通过束支不应期长度测定的方法获得束支阻滞的临界心率。
单侧束支不应期延长：
单侧束支不应期延长时束支不应期长度测定：
如图所示：R4、R5左束支阻滞，本图PR间期相等，为0.18秒。
本图间歇性左束支传导阻滞与频率有关，此时可以测定出发生左束支阻滞的临界心率。
其方法是：R4-P6间期0.95秒，为出现束支阻滞图形的最长R-P间期。左束支不应期。其R-R间期为1.15秒，窦性心率52次/分，R1-P2为1.00秒，其R-R间期为1.20秒， P2下传的QRS波群形态正常，说明P2已脱离了左束支的不应期，沿双束支正常下传（R1-P2也是正常下传的最长RP间期），此时的窦性频率为50次/分。
这组示意图中说明：当心率50次/分时，束支阻滞图形消失，而心率53次/分时出现完全性束支阻滞图形，其临界心率为50-53次/分，为快频率依赖性左束支阻滞。
快频率依赖性右束支阻滞
快频率依赖性左束支阻滞
心房颤动伴快频率依赖性左束支阻滞
高度房室阻滞伴快频率依赖性右束支阻滞
1.3.3 双侧束支不应期延长：
如果双侧束支不应期都延长且程度不同时，心电图表现为束支阻滞图形伴有房室阻滞。
其中束支阻滞图形代表束支阻滞重侧；而房室阻滞则代表阻滞轻侧束支。
双侧束支不应期长度测定方法是：
在间歇性束支阻滞伴房室阻滞的心电图中，出现束支阻滞图形的最长R-P间期，为阻滞重侧束支不应期长度;
房室传导阻滞中未下传的最长R-P间期为阻滞轻侧束支不应期长度。
⑴ 双束支不应期延长程度不同时不应期长度测定
本例图为间歇性右束支阻滞及间歇性Ⅱ度房室阻滞
这两种阻滞的出现均与窦性频率的快慢有关，当窦性频率略快时，形成2：1房室阻滞伴右束支阻滞。略慢时右束支阻滞图形消失。如果窦性频率再度减慢，Ⅱ度房室传导阻滞消失，房室比值形成1：1伴右束支阻滞。
本图考虑双束支不应期均延长，程度不等，其中右束支较重，左束支较轻。（本图不能除外其阻滞部位在房室交界区）。
⑵ 双束支不应期均延长，延长的程度相同时，心电图表现为房室阻滞而无束支阻滞图形 。
2 左、右束支主干部阻滞心电图表现形式：
2.1 心电图无束支阻滞的表现（QRS形态正常）见于：
2.1.1 等速传导的左、右束支Ⅰ°阻滞：仅表现为P-R间期延长。
2.1.2 左、右束支同步2：1、3：1的阻滞：表现为Ⅱ°Ⅱ型 房室阻滞。
2.2 表现为一侧束支阻滞的心电图：
2.2.1 不等速的双束支Ⅰ°阻滞
表现为P-R间期延长伴有传导慢侧束支阻滞的QRS波形。特别是间歇发生另侧束支阻滞，有利于该诊断。
2.2.2 一侧束支Ⅰ°，另侧Ⅲ°阻滞
表现为P-R间期延长伴有Ⅲ°阻滞侧束支的QRS波形。
本图为双侧一度传导时间不等，假设右侧房室传导时间为0.24秒，左侧0.28秒，试推导其心电图表现。先将右侧束支每个搏动的传导时间记在第一行，再将左侧束支每个搏动的传导时间记在第二行。
根据图译法原理，第一个搏动的左侧传导速度慢于右侧，传导时间差值等于0.04秒，故呈现完全性左束支阻滞图形（用Lc表示）。由于右侧传导时间较左侧短，故完全性左束支阻滞的P-R间期为0.24秒，即可诊为双侧束支不等速一度阻滞。
当PR间期的长度发生变化时，间歇发生右侧束支阻滞
2.3 两种束支阻滞图形均在心电图上出现：
2.3.1 双侧束支交替发生Ⅱ°阻滞，即双束支非同步，等速的2：1或3:1阻滞。
2.3.2 一侧为Ⅰ°阻滞，另一侧为Ⅱ°不等速2：1束支阻滞。
2.3.3 双束支主干部非同步等速的Ⅱ°束支阻滞：
a．2：1时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。
b．3：1时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。伴有一次心室漏搏。
本图解释：左束支 2°２型３：１（也可能是文氏型）
右束支 2°２型３：１ （也可能是文氏型）
诊 断：双束支高度、不等速、非同步阻滞
还有一些双束支阻滞图形伴QRS形态不一，并有Ⅱ°房室传导阻滞，构成复杂，这些内容可以作为个例心电图分析。
2.4 双束支阻滞图形伴QRS形态不一，并有Ⅱ°房室传导阻滞，构成复杂。见于左、右束支的传速不一，有时同步，有时非同步。
2.5 双束支Ⅲ°阻滞伴室性逸搏心律只表现为Ⅲ°AVB，伴QRS波增宽。
【王永权老师系列之五十八】我对ST段多年学习体会和经验交流（二） 2019-10-23
【王永权老师系列之五十七】王永权老师：我对ST段多年学习体会和经验交流（一） 2019-9-23
【王永权老师系列之五十五】近期所遇特殊病例心电图集体讨论 2019-5-6
【王永权老师系列之四十九】近期所属特殊病例分析2018-12-03
【王永权老师系列之三十】谈近期心电