乙状窦后的那些肌肉——小增补
时间过得真快，距离之前那篇《乙状窦后的那些肌肉》已经过去一年半时间了，我似乎还是会乐此不疲地在开颅过程中对那些“好看”的肌肉“拍照留念”，以致于手术室的巡回和电生理老师给我起了“阿烦达”的外号……前天遇到了一例“精瘦精瘦”的患者，又忍不住“抢拍”了一些照片，术中时间有限没仔细琢磨，手术结束后回看的时候，发现有一块小肌肉让我吃不太准，见下面几图：
这是一例左侧乙状窦后开颅，图中的标注，可参见之前的《乙状窦后的那些肌肉》，也可参见Fukushima大神的《Photo Atlas of Skull Base Dissection》。第3幅图中，箭头走形的？肌肉，究竟是什么呢？
说实话，这块肌肉每次都会遇到，但每次都没好好认真想过，只知道它的附着点在下项线（INL）。当时我自己的答案，首先考虑是头上斜肌（OCS），可看它的走形，分明是指向中线的，那么应该是头后大直肌（RCPMj），但这样的话，头上斜肌又去哪了呢？
还好，燕东兄一语点拨了我，他也考虑为头后大直肌，而失踪的头上斜肌其实混在头半棘肌（SsC）内被一起掀开了。为了验证这个答案，今天趁着节前一片祥和的气氛，我又做起了“阿烦达”。
以下是今天一例右侧乙状窦后开颅的照片：
此时已经切开头夹肌（SpC），可见上一例的第1图，并将其从上项线（SNL）的附着处剥离开，加大游离度。这里可以体现我们平行发髻内斜切口的一个优点，那就是切口下方正对头夹肌，切口可以平行此层肌肉纤维走形，从而减少对其的损伤。同时，此图也已经切开了茎突隔膜（SD），这层筋膜向前走行于头最长肌（LgC）的深面，一直向前成为颞下窝内的重要分隔，在此入路中的意义与上述关系不大，但我个人觉得有另外的重要手术学意义，后面会说。SD深面的肌肉为头半棘肌（SsC，图中第二个S应该为小写）。
上面两图即翻开SD，完全暴露出深面的SsC，注意其走形，因为与手术切口交叉，而手术切口是斜行的，因此它的走形倒是相对“平行”躯体长轴的。另外还能看清楚LgC的肌腱形态，这在术中也是我很重视的标记点。因为我是分层分离的，在此阶段并不能暴露乳突根部和二腹肌沟，与常规“一切到底”先暴露上述骨性结构来比，定位标记相对缺少，此时，根据个人经验，LgC的肌腱就非常有用了。即，向前剥离SpC的界限，就是到显露LgC肌腱为止，因为后者正是附着于乳突根部的，看到它，就等于看到了骨性的乳突根部和二腹肌沟。如果过多向前分离，到时候撑开器向后撑开的能力就弱了，后方的肌肉会影响显微镜平视的角度。
接下来就是切开SsC了，这次我就吸取了上一例的经验，切得不能太深。果然，正如燕东说的那样，掀开SsC，其深面藏着的正是上次被我一起掀开的头上斜肌（OCS），注意它的走形，从下项线（INL）指向乳突尖（MT）下方的C1横突，这次没毛病了。
最后就是离断OCS在ILN的附着处，向前掀开，再次见到了第一例中打问号的肌肉。这下真相大白了，这正是头后大直肌（RCPMj）。最后一图来自于Fukushima的《Photo Atlas of Skull Base Dissection》，其体位跟我的术中照片相比，需要逆时针旋转一点。
当然，以上步骤，如此分块解剖每一块肌肉，个人认为，在乙状窦后开颅中，并非必要，而在远外侧入路中可能更有价值。
在平时常规操作中，我个人通常要分层的步骤，是SpC和SD之间的分层，看看下面两图就知道原因了：
枕静脉丛及乳突导静脉的出血，是这个入路不容忽视的主要出血来源，有时候可以异常汹涌。但是，这些静脉一定位于这层SD之下。所以，分离SpC的目的，或者说上文提到的SD在本入路中的意义，其中一点就在于能在此时隔着SD先用双极电凝把下方的静脉烫个精光，烧灼的同时也可以对枕动脉预计的位置重点烧灼，同时减少静脉和动脉的出血。而接下来对于SD、SsC、OCS的切开就可以作为一层了，即达到第一例展示的效果。然后看到RCPMj，也就大致清楚了枕下三角及椎动脉的方位，减少对后者的误伤几率。
分层暴露SD的另一个意义，即在于，当你需要游离枕动脉（OA）行相关后循环bypass时的胸有成竹。此图只是试着分离了一下OA，小小“意淫”一下……
分层解剖肌肉，不刻意、不过分，按需分离，减少皮下积液发生。关颅时做到每一层解剖复位：从下往上，SD以深为一层缝至下项线；SpC为一层缝至上项线；皮下脂肪为一层全长缝合；三层呈叠瓦状，层层覆盖，消灭死腔。无论胖瘦，皆是如此，罕有伤口不愈者。
最后来一组个人面神经MVD乙状窦后开颅关颅的小切口照片（一般还是会比这个长一些，越长其实越好做、可以加快速度嘛……），不足之处，请大家批评指出：
最近临床工作实在太忙，之前欠下的很多话题和想要去研究的内容都没有时间和精力去落实，下半年的愿望，希望能像之前多点时间思考和总结，多参加好的学习班与五湖四海的志同道合的小伙伴们继续交流学习！