编年史——翼点入路

对于每一位神经外科医师来说，翼点入路（pterional approach）大概都是启蒙级入路吧。然而，除了翼点的定义（图0）和罗列的一条条手术适应症和手术步骤外，对于这个几乎万能的幕上入路的“前世今生”，各大教科书似乎都很少涉及。个人觉得，对一个入路的学习，应该包括其发展和演变；了解它的历史，才能更好地掌握现状和构想未来。今天，就来简单罗列一下翼点入路的编年史。

图0

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I、额下入路时代

• Durante，1885：sub/transfrontal，嗅沟脑膜瘤，1^st额下入路

• Horsley，1889：frontal，垂体瘤，失败，1^st暴露垂体

• Krause，1900：1^stextradural supraorbital subfrontal，视神经部位取子弹，1^ststrict frontal变为lateral frontal

• Krause，1905-1909：frontolateral，鞍区肿瘤，类似当今（图1-上左）

• McArthur，1908：frontal intradural，失败；

• McArthur，1912：frontal extradural+superior orbital roof/rim=1^stcranioorbital craniotomy，眶颧入路的鼻祖

• Frazier，1913：从transsphenoidal回到subfrontal处理垂体瘤，类似McArthur，extradural cranioorbital craniotomy（图1-上右）

• Cushing，1916：subfrontal，1^st全切鞍结节脑膜瘤（图1-下）

• Frazier，1919：intradural frontal（lateral）

图1

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II、额颞入路诞生

• Heuer，1914：1^stintradural frontotemporal，视交叉病变，当今翼点入路鼻祖，类似于Krause的intradural frontolateral，区别在于骨瓣包含temporal bone（图2-1）

• Dandy，1918：报道上者，（图2-2）

• Dandy，1922：经额颞入路经终板三脑室造瘘，梗阻性脑积水，需断视神经

• Dandy，1932：改进，小切口——Dandy flap，hypophyseal approach，鞍区病变，（图2-3）

• Dandy，1937：1^st前循环动脉瘤（图2-4）

• Hayes，1962：小号的Dandy flap，ACom动脉瘤

• Rizzoli，1953：前循环动脉瘤

• Hamby，1964：1^st起名pterional approach，眼眶肿瘤、突眼症（图3-A）

• Kempe，1968-1971：ACom动脉瘤，1^st定义关键孔psychopathic point（图3-B）

图2

图3

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III、额底入路继续用于前循环动脉瘤夹闭

• Falconer，1951：unilateral frontal craniotomy，分离侧裂，ICA分叉部、ACom、MCA动脉瘤（图4-上左）

• Poppen，1951：unilateral frontal craniotomy，ACom动脉瘤（图4-上右）

• Norlen & Barnum，1953：unilateral frontal craniotomy，ACom动脉瘤（图4-下左）

• Hamby，1952，1954：unilateral frontal craniotomy，前循环动脉瘤（MCA除外）（图4-下右A）；frontotemporal craniotomy，分离侧裂，MCA动脉瘤（图4-下右B）

图4

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IV、microneurosurgery时代的翼点入路

• House，1961：1^st显微外科，听神经瘤，

• Yasargil，1969：显微神经外科之父，显微器械，cisternal approach，引入keyhole锁孔概念，翼点开颅规范化，仍然采用psychopathic point作为关键孔，另加3个孔，硬膜外磨除蝶骨翼（key landmark），frontolateral、spheno-orbital、pterional approach，区别先人——小切口、小骨窗、更基底，从而扩展至基底动脉顶端动脉瘤的夹闭（图5）

图5

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V、翼点入路的变种

1、联合颞下处理后循环动脉瘤

• Drake，1978：“half and half”—— pterional+subtemporal，后循环动脉瘤，侧方观察穿支

• Sano，1980：temporopolar，基底动脉尖动脉瘤

• Shiokawa，1989：zygomatic temporopolar，高位基底动脉尖动脉瘤

• Heros & Lee，1993：pterional+anterior temporal，后循环动脉瘤，侧方观察穿支

• de Oliveira，1995：pretemporal approach，脚间池、岩斜区（图6）

图6

2、额颞眶颧入路

• MacCarty，1961：frontal craniotomies，1^st单孔处理眶内病变，MacCarty burr hole（图7-上1）

• Jane，1982：supraorbital-frontal approach，1-piece，鞍区、眶内病变、动脉瘤（图7-上2）

• Pellerin，1984：orbitofrontomalar，1^st+去颧弓，2-piece，额颞蝶脑膜瘤（图7-上3）

• Hakuba，1986，1989：orbitozygomatic infratemporal （3 complicated muscle-based bone flaps），高位基底动脉尖动脉瘤、海绵窦肿瘤、三脑室肿瘤（图7-上4）

• Al-Mefty，1987：Supraorbital-pterional approach，1-piece，颅底病变（图7-下左）

• Alaywan & Sindou，1990：Fronto-temporal approach withorbitozygomatic removal（FTOZ），2-piece

• Delashaw （Rhoton），1992：modified supraorbital approach （2 step： frontotemporal+frontal sinus+superior/lateralorbital ridges，zygomatic arch）（图7-下中）

• Delfini，1992：two-step supraorbital approach

• Sekhar，1994：FTOZ，2-piece（图7-下右）

• Zabramsky （Spetzler），1998：FTOZ，2-piece（图8-左）

• Aziz，2002：FTOZ，1-piece（图8-中）

• Campero （ Rhoton），2010：FTOZ，3-piece（图8-右）

图7

图8

3、硬膜外前床突切除术——Dolenc入路处理海绵窦病变（图9）

• Dolenc，1985：combined epi- and subdural direct approach，眼动脉瘤

• Dolenc，1987：transcavernous-transsellar，基底动脉尖动脉瘤

• Dolenc，1994：Frontotemporal epidural approach，三叉神经鞘瘤

• Dolenc，1997：Transcranial epiduralapproach，侵袭性垂体瘤

• Dolenc，1999：Extradural approach，海绵窦段动脉瘤

• Dolenc，1999：combined transorbital-transclinoid andtranssylvian approach，眼动脉瘤

图9

4、局限化的眶上入路

• Brock & Dietz，1978：更小的皮瓣，动脉瘤，有图（图10）

• van Lindert，1998：supraorbital keyhole，动脉瘤

• Czirjak，2001：trans-supraorbital

• Ramos-Zuniga，2002：trans-supraorbital

• Steiger，2001：orbitocranial，ACom动脉瘤

• Reisch，2002，2005：eyebrow skin incision supraorbital（图11）

• Hernesniemi，2005：Lateral supraorbital approach（图12）

• Figueiredo，2006：mini-supraorbital

• Figueiredo，2007：minipterional

图10

图11

图12

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小结

从上面的演变过程就可以看出，如今的翼点入路是由最初的额下入路移向侧方而来的，经Yasargil的完善，翼点入路如今的标准，应包括额颞开颅、蝶骨嵴的磨除、侧裂的开放。在此基础上，为处理更深的颅底区域，翼点入路存在着不同的扩展，如结合颞下入路扩展侧方视野；附加切除眶颧扩展上方视野；结合前床突的磨除彻底开放海绵窦。另一种相反的趋势则是继续做小，这也体现了历史的趋势。另外，经侧裂还有其他的扩展术式，如经侧裂行选择性杏仁海马切除术等，这里尚未涉及。因此，翼点入路是神经外科医师最基本也是最重要的武器，是学习其他入路的基础。

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主要参考资料：

1、Altay, T. and W.T. Couldwell, The frontotemporal (pterional) approach: an historical perspective. Neurosurgery, 2012. 71(2): p. 481-91; discussion 491-2.

2、《Keyhole Approaches in Neurosurgery》2008