▲李佃贵 国医大师
国医大师李佃贵认为便秘属于一种功能性肠病，临床主要表现为大便干结、排便困难、排便次数减少或排便不尽感。多由于饮食不节、情志不畅，体虚羸弱等导致肝脾失调，气机不畅，影响水液运行，气、血、水停聚日久郁而化浊成毒，浊毒阻于肠腑，糟粕不下，则发为便秘实证，浊毒蕴结日久伤及阴液气血，阴伤及阳，发为便秘虚证。
在治疗功能性便秘时，李佃贵用药注重药物性味归经与功效的结合，同时善用药对，取得了良好效果。
外感邪气郁而化热，情志失调化火，抑或喜嗜辛辣、酒食导致胃肠积热，热浊毒邪阻于肠腑，耗伤阴液，糟粕难下。选用苦寒、甘寒、咸寒之清热药，如大黄、石膏、海藻等入药。苦能泄热，能燥湿；甘能缓急，能养液；咸能软坚，能泄下。临证时常用大黄3g，以奏健脾助消化、缓泻积滞的功效。石膏具有清热泻火、除烦止渴之功效，选用甘寒之石膏，一则清胃肠积热，再则避免苦寒清热药化燥伤阴，加重便秘程度。海藻具有泄热、软坚之功效。
在治疗气机不畅所致便秘时，善从药物升降趋向层面调畅气机。选用木香、枳实、杏仁等药。木香，具有行气止痛，健脾消食之功效。《本草纲目》 言木香能行三焦、五脏之气。枳实，味苦、辛，性微寒，归脾、胃、大肠经，具有破气消积，化痰除痞的功效，为治疗脾胃、大肠气滞实证之要药。杏仁，性温，味苦，归肺、大肠经，具有润肠通便的功效。
《素问·至真要大论》中言“太阴司天，湿淫所胜……大便困难”。脾失健运，水液运行障碍，湿邪停聚，阻滞气机，或内郁化火，或生浊成毒，内困肠腑，发为便秘。李佃贵善将白术、苍术二药相伍为用。白术补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气；苍术辛香温燥，健脾燥湿，祛浊悦脾。二药相伍为用，有补有泄，权衡中焦，则燥湿健脾之功较著。
阴虚便秘时，常用玄参、沙参等药以增水行舟，其养阴不伤阳，同时配合火麻仁、郁李仁等仁类中药以润肠通便。阳虚便秘时，善用肉苁蓉。肉苁蓉具有补肾阳、润肠道的功效，且其补阳而不伤阴。临床治疗老年阳虚便秘时，肉苁蓉常用20g，疗效较好。
张某，男性，69岁。2018年6月23日初诊。诉大便干结4年余。现大便干结似球，2~3日1行，小便正常，伴有脘腹胀满，纳差，舌质红苔薄黄腻，脉弦滑。诊断：气机郁滞、湿热浊毒型便秘（西医称为习惯性便秘）。方药：厚朴15g，枳实15g，柴胡15g，香附12g，木香9g，生白术12g，姜黄9g，半夏12g，当归30g，生山楂30g，虎杖20g，火麻仁30g，肉苁蓉20g，芦荟1g。7剂，日1剂，分2次服用。2018年7月1日二诊：患者服药后症状明显缓解，大便偏干，日行1次，小便微黄，脘腹胀满减轻，食欲稍有好转，寐可，舌质红，苔根部薄黄腻。上方加郁李仁20g，海藻20g，昆布20g。7剂，煎服法同前。2018年7月10日三诊：患者大便正常，排便通畅，日行1次，小便调，脘腹仍稍觉胀满，食欲明显好转，舌质红，舌苔根部薄黄腻。上方去半夏，加焦麦芽、焦神曲各10g。14剂，煎服法同前。2018年7月27日四诊：患者已无明显不适，考虑其病程较长，恐其复发，遂守方治疗。按：患者由于饮食不节、情志不畅等因素致肝胃不和，日久浊毒内生，腑气不通，而致糟粕内停。方中枳实、厚朴、姜黄化浊和胃，行气除胀；柴胡、香附疏肝理气；半夏、白术燥湿化浊；生山楂软化肠中燥便；火麻仁润肠通便；考虑患者年岁已高，需顾其阴阳之偏颇及气血津液之不足，故加当归以养血润肠通便，肉苁蓉养精血润肠通便，虎杖清日久蕴积之湿热浊毒。二诊时，患者诸症均有明显好转，而大便仍干，故加海藻、昆布以软坚散结，软化肠中积聚之大便。三诊时，患者食欲仍觉欠佳，故加焦麦芽、焦神曲以助消化。
【内容整理自：《中国中医药报》2020年7月31日第五版，作者：贾苏杰 河北中医学院 郭立芳 河北省中医院】
