热力烧伤
重点难点
掌握
掌握热力烧伤、电烧伤、化学烧伤的诊断和处理原则
熟悉
烧伤休克的诊断和防治、烧伤感染的诊断和防治
了解
冻结性冻伤和非冻结性冻伤的临床表现和防治
Ø 烧伤 通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。Ø 热烧伤是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。Ø 烧伤是平时和战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5‰～10‰，其中10%的病人需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。Ø 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为体液渗出期（休克期）、急性感染期、创面修复期和康复期四期，也有将后两期合并，称为修复康复期。各期之间相互交错，无明显界限，烧伤越重，其关系越密切。是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法和手掌法。 无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。又称红斑性烧伤。为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，局部红肿。生发层健在，增殖再生能力强。常于短期内（3~7天）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。可有色素沉着，绝大多数可在短期内恢复至正常肤色。 （1）浅Ⅱ度烧伤：伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后1～2天更为明显。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般3～4周可自行愈合，愈合后有瘢痕或瘢痕收缩引起的局部功能障碍。又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网。由于皮肤及其附件全部被毁，3～4周后焦痂脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形。 对烧伤深度的估计，也有 “四度五分法”， 在三度四分法的基础上发展而成，它将三度四分法的Ⅲ度烧伤再分为Ⅲ度（全层皮肤烧伤）和Ⅳ度（伤及皮下、肌肉、血管、骨组织），其余不变。中度烧伤：总面积11%～30%的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤面积在31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积在11%～20%之间，或烧伤面积虽不到上述百分比，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②较重的复合伤；③中、重度吸入性损伤。 特重烧伤：总面积50%以上；或Ⅲ度面积20%以上。按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合。1. 早期及时补液，迅速纠正休克，维持呼吸道通畅；3. 尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源；4. 积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍；（1）灭火：尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。（3）及时冷疗：防止热力继续作用于创面使其加深，减轻疼痛、减少渗出。2. 及时发现和处理危及病人生命的情况 如心跳及呼吸停止、对大出血、严重中毒等。3. 妥善保护创面 在现场可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。避免用有色药物涂抹，增加对烧伤深度判定的困难。 火焰烧伤常伴烟雾、热力等吸入性损伤，应注意保持呼吸道通畅。合并CO中毒者应移至通风处，有条件者应吸入氧气。 ①应迅速建立静脉通道加快输液，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。②安慰和鼓励病人，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西泮、哌替啶（度冷丁）等。 严重大面积烧伤早期应避免长途转送，烧伤面积较大者, 如不能在伤后1～2小时内送到附近医院，应在当地积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅，途中最好有医护人员陪同。主要为创面处理，创面可用1：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定清洗、移除异物。浅Ⅱ度水疱皮如无污染应予保留，深度烧伤的水疱皮应予清除。如用包扎疗法，内层用油质纱布，可添加适量抗生素，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则予以暴露疗法。疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。应按下列程序处理：①简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无吸入性损伤及其他合并伤，严重吸入性损伤应及早行气管切开。②立即建立静脉输液通道，按照补液公式输液防治休克。③留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿。④清创，估算烧伤面积和深度（应绘图示意）。特别应注意肢体、躯干有无Ⅲ度环状焦痂的压迫，如影响血液循环或呼吸，应行焦痂切开减张术。⑤按烧伤面积、深度和补液反应，调整制定第一个24小时的输液计划。⑥广泛大面积深度烧伤一般采用暴露疗法。⑦注射破伤风抗毒素血清，并用抗生素治疗防治感染。④尿量减少：是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20ml常示血容量不足。⑤口渴难忍，在小儿特别明显。⑧血液化验，常出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒。补液治疗是防治烧伤休克最重要的措施，在按补液公式进行“容量补充”的同时，还可给予心肌保护或心力扶持药物，进行“动力扶持”。三医大补液公式：伤后第1个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每千克体重补充电解质液1ml和胶体液0.5ml（胶体及电解质比例为2∶1），另加基础水分2000ml。伤后前8小时内输入一半,后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第一个24小时实际输入量的一半，5%葡萄糖溶液补充水分2000 ml（小儿另按年龄、体重计算）。广泛深度烧伤者与小儿烧伤胶体及电解质比例可改为1∶1。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000 ml。补液公式只是估计量，应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。抗休克治疗时应严密观察以下指标，根据病人对治疗的反应，随时调整输液的速度和成分。③脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下，呼吸平稳。④收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。在注意输液的同时，特别应注意呼吸道的通畅。1. 创面大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基；2. 严重烧伤虽伤在体表，肠黏膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为内源性感染的重要来源。4. 长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染。早期诊断和治疗是防治烧伤全身性感染的关键。诊断主要依据：1. 性格改变，兴奋、多语、定向障碍，或淡漠、幻觉、迫害妄想。2. 体温骤升或骤降，体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示为严重革兰阴性杆菌感染。3. 心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促。4. 创面骤变。创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。5. 白细胞计数骤升或骤降。其他如血糖、脏器功能都可能变化。1. 积极纠正休克 防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能，保护肠黏膜屏障，对防止感染有重要意义。2. 正确处理创面 烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤创面进行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的关键措施。3. 合理应用抗生素 针对致病菌选择抗生素，贵在病菌侵入伊始及时用药。4. 其他综合措施 包括营养支持、纠正水与电解质紊乱、维护脏器功能等。 指烧伤早期在不对病人造成较大干扰前提下的简单清创方法。在早期创面处理时，除化学烧伤及合并毒素或严重污染者外，多采用简单清创，主要目的是清洁及消毒创面，清除残留异物及污染物，尽量减轻彻底清创刷洗创面对伤员的强烈刺激和危害。早期清创后的非手术治疗：可采用包扎治疗、半暴露治疗和暴露疗法。1. Ⅰ度烧伤：无需特殊处理，能自行消退。但应注意保护创面，如烧灼感重，可涂薄层油脂。2. 小面积浅Ⅱ度烧伤：如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且有利于创面愈合。如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合。由于坏死组织多，组织液化、细菌易于定植，应外用抗菌药物。常用的有效外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长。深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤多主张采用积极的手术治疗，包括早期切痂或削痂，并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，降低脏器并发症，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。
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