秦伯未：抓主症明病机，创公式巧组方
秦伯未：抓主症明病机，创公式巧组方
2014-10-08 中国中医药报 秦伯未（1901年—1970年），现代著名中医学家、教育家、临床家。他出身儒医世家，师从名医丁甘仁，毕业于上海中医专门学校。作为一代名医，秦伯未临床经验丰富，擅长内科疑难杂症，在温病、肝病、水肿病、腹泻、痛证、溃疡病、慢性传染性肝炎、心绞痛等疾病方面造诣极深。 秦伯未善于总结归纳中医诊治的基本规律，诊断讲究“因人、因症、因时、因地制宜”，不“执死方治活人”；临证长于剖析主次见症，善抓主症，搜罗兼症，以主症为线索，以兼症为佐证和鉴别，条分缕析又全面综合。 如对冠心病心绞痛，他抓住阵发性短暂性心前区掣痛或胸部痞闷、窒塞这一主症，归其病位在心，病机主要是气血不利，不通则痛；同时根据其病多兼心慌心悸、自汗盗汗、疲乏无力、睡眠不佳、痛剧、面色苍白、舌质或淡或尖部嫩红起刺、脉象或细或大或弱或紧或迟或数或结或促等见症，进而指出其病机为心血不足，心阳衰弱。对临床具有指导意义。 创公式巧组方临证强 他还善于标本兼治，本指病因、病位，标指症状。尽管前人都强调审因论治，然他从《黄帝内经》“寒者热之，热者寒之”，“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内”等治法，依序针对病因、病位、症状，将临证处方的组成概括为“（病因＋病位）＋症状”这一公式。 如治疗风寒袭肺、宣化失职所致咳嗽，由上述公式引出治法为：（疏散风寒＋宣肺）＋化痰止咳，选用杏苏散加减。杏苏散的药物组成也恰好符合上述治法，即（紫苏、前胡＋杏仁、桔梗＋枳壳＋甘草）＋半夏、陈皮、茯苓。可见立法处方在针对病因、病位、症状三方面用药应互相呼应。 用成方时也应根据这三方面灵活加减，照顾症状，标本结合。这样处方用药，既可迅速缓解症状，又可祛除病根。 如：某男，60岁，体质虚弱，有高血压病痼疾，常失眠。近5 日感冒发热，曾在某医院用解热剂及青霉素治疗，热势盛衰不定，汗多，热势上升无一定时间，一天发作数次，热升时先有形寒，热降时大汗恶风，伴见头痛，作恶，咳痰不爽，食呆口苦，口干不欲饮，便秘，小溲短赤。诊查：脉象弦紧而数，舌苔厚腻中黄。 辨证：病由风邪引起，但肠胃湿热亦重。 治法：依据寒热往来、食呆口苦、便秘溲赤等症状，从少阳、阳明治疗。 处方：柴胡钱半，前胡二钱，黄芩钱半，半夏二钱，青蒿钱半，菊花钱半，杏仁三钱，桔梗一钱，枳壳钱半，赤苓三钱。 一剂后热不上升，二剂退清。但仍汗出量多，因怕风蒙被而睡。考虑外邪虽解，肠胃症状未除，且年老体弱，汗出不止，体力难支。二诊改以桂枝加附子汤治之。 处方：桂枝八分，白芍三钱，熟附片三钱，生黄芪钱半，半夏二钱，茯苓三钱，陈皮钱半，炙甘草六分。 服药一剂，汗出即少，二剂后亦不恶风。三诊继续化痰湿，不久即愈。 此病主要是体虚而内外因错杂为病，秦伯未随机应变，初诊处方采用伤寒法结合败毒散，用柴、前、枳、桔升降泄邪，不是单纯的小柴胡汤，这是处方用药变化之所在。 又如某男，67岁，经常感冒，往往一二个月不断，症见鼻塞，咳嗽咯痰，头面多汗。曾服玉屏风散半月无效。秦伯未接诊后，改用桂枝汤加黄芪。患者服后自觉精神、体力增强，诸症渐解，感冒亦随之未发。 他说，此病前后二方均用黄芪而收效不同，因为桂枝汤调和营卫，加黄芪固表，是加强正气以御邪。玉屏风散治虚人受邪，邪恋不解。一般认为，黄芪和防风相畏相使，黄芪得防风，不虑其固邪，防风得黄芪，不虑其散表，实际是散中寓补，补中寓散，不等于扶正固表。如果本无表邪而服防风疏散，反会给外邪侵袭的机会。 精成方辨通治选专药 秦伯未精于活用成方。他说，成方是经前人实践有效后留下来的经验方，又可分成通治方（兼治数病）和主治方（专治一病）。他认为，即使运用通治方，也应分析主治、主药，并在认清所治病症的主因、主脏、主症后，再根据具体病情加减之，即“将病因、疗法密切结合症状，便能将通治方转变为主治方”，“只有掌握这些常规，才能出入变化，得其环中，超乎象外”。 至于选用专治方，关键不在于主症相同，而在于病因和病位相符，只有这样才具有加减变化之基础。故此，他成功地运用黄芪建中汤治疗虚寒胃痛，用桂枝加黄芪、当归治体弱感冒及其所致的痛痹证，并用阳和汤取代小青龙汤治疗风寒引起的顽固性痰饮咳喘症。 如：王某，男，26岁，5年前先见阵发性心悸胸闷，渐见下肢浮肿。诊查：腰以下至足背浮肿甚剧，腹部胀满，呕吐，心悸气促，不能平卧，小便极少，大便溏薄；口唇发绀，两手红紫，颊部泛红如妆；舌尖红，苔白滑腻，脉象细数带弦。 辨证：系属阳虚水泛，气血瘀阻。 治法：用真武汤加味。 处方：熟附片二钱，生姜二钱，炒白术三钱，白芍三钱，茯苓五钱，春砂仁五分，木香五分。 连服四剂，尿量增多，下肢浮肿基本消失，仅足背未退尽，腹胀、呕吐均好转，但两颊泛红不退，阵阵烦急，时有咳嗽，痰中带血，脉仍细数不静带弦。久病烦急，浮阳未敛，肝火上冲犯肺，故见咯血。 仍用前方去木香，加黛蛤散5克，两剂后血止咳平，病情渐趋稳定。 本例病根源是心阳衰弱，不能温运中焦水湿，但从伴见颊部泛红如妆诸象，说明水气充斥，虚阳上浮，不仅胃气垂败，且有心肾阳衰随时虚脱的危险。故治疗采用真武汤加味，扶阳温化为主，佐以敛阴健脾，4剂后即收到显效。虚阳浮越病人，如果肝火旺，当防血证。本例并发肝火犯肺之咯血，原方去香燥加清肝镇咳之品，故能迅速扭转病机。 用对药善分类治肝病 秦伯未善于使用对药，处方上经常把当归和白芍、苍术和厚朴、半夏和陈皮等并用，他认为这都是前人经验积累，亦有理论根据，值得重视。 他把对药分为三种类型： 一是借两种性质相反或气味、功效不同的药物结合，如气与血、寒与热、补与泻、散与收、升与降、辛与苦等，在相反相成中改变其本来的功效或取得一种新效果，诸如桂枝与白芍、川楝子与延胡索、黄连与吴茱萸、黄柏与苍术、黄芪与防风、红枣与生姜、干姜与五味子、桔梗与枳壳、半夏与黄连等并用属此类。 二是以两种药物相辅而行，互相发挥其特长，从而增强其作用，如豆豉与葱白、黄芪与防己、人参与附子等并用属此类。 三是以性质与功效类似的两种药物同用，借以加强药效或兼顾有关脏腑，如党参与黄芪、龙骨与牡蛎、青皮与陈皮、紫苏梗与藿梗等并用属此类。鉴于对药配伍巧妙，能加强药效，扩大治疗范围，故为秦伯未所喜用并力荐之。 20世纪50年代，我国肝病流行，秦伯未提出要区别“肝气和肝郁”、“肝火和肝热”、“肝风和肝阳”等几个重要概念。 他认为，“肝气”是指肝脏作用太强及其产生病症，其性横逆；“肝郁”是指肝脏气血不能条达舒畅的病症，其性消沉。前者疏泄太过，后者疏泄不及，在治疗用药方面就有出入。 肝炎临床表现复杂，从中医角度，秦伯未归纳为两类： 一是属于肝的：症见右胁部隐隐胀痛，遇劳则痛加剧，或头痛头晕，潮热或头面掌心热，或自觉烘热而体温不高，失眠，易出汗，小便黄，皮肤偶有瘙痒或落屑，月经不调等。 二是属于脾胃（包括肠）的：症见纳食呆钝，厌恶油腻，泛恶，嗳气，腹胀肠鸣，便秘或便溏，消瘦，倦怠无力，精神不振，黄疸等。 从病因病机来说，肝的症状有虚实、气血之分，其中包括气虚和血虚，气滞和血瘀，并由于气血不和出现偏寒、偏热现象；脾胃方面的症状多由肝病引起，其中有因木旺克土而使脾胃虚弱，也有因木不疏土而使肠胃壅滞，更因木与土之间此胜彼负，在脾胃不和时又使肝之症状加重。 为此，西医诊断的肝炎，中医诊断也以肝病为主，但治疗上不能单治肝，且不能单用一种治法。由于肝和脾胃关系密切，且肝炎经常伴随有肝和脾胃的错杂症状，所以必须分别主次，全面照顾。（阙建华 吴大真）