刘夫子医案29期
2020年8月19日,一个对我来说刻骨铭心的日子,这天刘老师在红谷滩国医堂坐诊,一如既往的忙碌。
我负责当天在电脑上输处方,不知道从哪一刻起,心中开始萦绕着一种不祥的预感,熟悉的感觉让我知道大事不好了,我肯定吃错...不对,打错药了,怎么办?我决定静观其变,同时仔细核对后面的药单,避免在此出错;
果然……一位年轻男子匆忙走进诊室:“药房的说小孩子用这个药量太大了。”我找出病历,心一下子沉到了谷底,用的是颗粒剂,但是当时直接忽视了颗粒剂前面的3个字“不加倍“ !
所以现在是“超级加倍”?要“抢地主”吗?我看着年轻男子,自觉手足无措。
思绪回到开诊前,未到上班时间,一对年轻夫妇抱着一个小儿匆忙来到诊室。
“你好,能不能加个号?”
“我们这边限号,正常挂号的都要看到很晚,原则上是不加号的。”
“我小孩情况比较紧急,实在是没挂到号,能不能帮一下忙?”
“你孩子什么问题?”
“发烧。吃了中药,也打过吊针,效果不好,已经发烧很多天了。”
“那你们等一下吧,等刘老师来。”
年轻夫妇抱着孩子坐在诊室外焦急等候。
因考虑情况特殊,刘老师准予加号并提前看诊。
眼前的这位年轻男子就是该患儿的父亲。
“这样吧,你就1剂药分两天吃;多出来的4剂药费我们赔给你。”一个温和而亲切的声音把我的思绪拉了回来,是刘老师,他接着扭头对我们说:“我们几个把这个钱凑一下,让你们长长记性。”
我惭愧的低下了头,尴尬的无地自容,夺门而出找病人退了钱。
事情当然没有就这样结束。
患儿服药后当天就退了烧,后也未再烧。2日后,年轻男子又通过微信坚持将钱退回。
下面,我们就来看一下这则病案。
患者信息:
姓名:张某
性别:男
年龄:3岁10个月
地点:江西南昌
时间:8月19日(处暑前2日)
望诊:形体适中;穿衣多;趴卧母怀(今日凌晨打吊针,睡眠不足,平时精神尚可);
病情信息收集:
主诉:
发热7日
现病史:
因伤食复受风凉后出现咳嗽、流鼻涕,服用正柴胡饮,出现发热、怯冷、无汗,自诉咽痛,无头晕头痛,胃纳、精神一般,后服用中药(柴葛解肌汤、小柴胡合甘露消毒丹)治疗,效不佳。
现症:怯冷,发热,上午有汗出,随汗出热渐退,下午起发热渐增,0点左右体温最高,可达38.7-39.3度,无汗,今日凌晨查血象WBC上升,予输液1次;
咳嗽、有痰声,流清涕;
脐周痛,大便近两天有1次,量少,今日凌晨高热,予通便药后,解出量较多;
素喜肉食、口气重、大便味重、夜寐磨牙;
既往史:既往少输液。
查体:手心汗出。
舌象:
舌尖红、红点多,苔黄厚满布;
脉象:
脉略浮弦滑数;
现患者四诊信息俱全,
请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问,可于文后留言。
辨证论治过程
(一) 病象辨析:
望诊:
穿衣多;
——卫阳不足或敷布受阻;
现病史:
因伤食复受风凉后出现咳嗽、流鼻涕
——内有食滞,复因风寒犯肺,肺失宣发;
服用正柴胡饮
——病因上未照顾食滞,病位上未照顾肺,病机上未照顾肺之宣发;
后出现发热、怯冷、无汗,自诉咽痛,无头晕头痛,胃纳、精神一般
——寒闭卫阳,阳郁化热于上部苗窍;
服用中药(柴葛解肌汤、小柴胡合甘露消毒丹)处理低热,效不佳
——柴葛解肌汤,主治三阳为病,寒闭热;小柴胡合甘露消毒丹,主治少阳外受风寒,阳明内有湿热。
现症:
怯冷,发热,上午有汗出,随汗出热渐退,下午起发热渐增,0点左右体温最高,可达38.7-39.3度,无汗,今日凌晨查血象WBC上升,输液治疗(消炎药);
——有汗热减,无汗热增,此为“汗出不彻”,由于风寒闭表,欲解未解,卫阳与风寒相争,得天之阳气助,正暂胜、邪闭暂减则汗出热减;由于邪未净而复闭则汗又收则热增。
咳嗽、有痰声,流清涕;
——太阴肺,外受风寒,内有痰湿
脐周痛,大便近两天有1次,量少,今日凌晨高热,予通便药后,解出量较多;
——肠腑燥屎,腑气不降,浊邪壅滞化热;
素喜肉食,口气重,大便味重,夜寐磨牙;
——阳明胃肠素有积热内伏
既往史:
既往少输液;
——体质尚可;
查体:
手心汗出;
——里有郁热;
舌象:
舌尖红、红点多
——热
苔黄厚满布;
——湿热
脉象:
脉略浮弦滑数;
——风寒、痰、热、气机不畅
辨证论治过程
(二)辨证诊断
1.独立分类(辨证三要素)
(1)病因:
风寒、食滞、痰湿、热、屎;
(2)病位:
手太阴肺;手足阳明胃肠
(3)病机:
风寒闭肺,肺失宣发,湿滞郁热,腑气不降,浊邪化热;
2.综合判断:
外受风寒,风寒犯肺,肺失宣发,阳明胃肠素有积热内伏,因外寒兼食滞引动,导致湿滞郁热,腑气不降,浊邪壅滞化热。
立法处方
1.治则:
表里同治
2.治法:
疏散风寒,消食导滞,宣湿清热,化痰止咳
3.方药:
薄槟散合茵陈栀子厚朴汤合杏苏散加减
苏叶10炒杏仁15桔梗10茯苓15
槟榔10炒山楂15炒枳壳10陈皮10
茵陈15栀子10厚朴10 藿香10
x4剂
(不加倍)颗粒剂,1剂/日,2次/日。
医嘱:热退后仍可服用,直至咳嗽、腹痛皆除;
说明与发挥
小儿肺常不足,故易受外邪;脾常不足而饮食无节,故易发食滞;而外邪与食滞又每易内外相互引动,治疗之时须表里兼顾。本案患儿上午可汗出热退,下午则无汗发热而怯寒,汗出旋出旋收,为汗出不彻之象,而汗出不彻之原因,一为风寒,二为湿郁,所以疏散风寒、宣气化湿为主要治法;又患儿发病前即内有滞热,继而内邪牵引外邪,目前食滞亦突出,故治其发病之源,消食导滞更为首要,而热在滞中,热因滞恋,清热当为佐治。
薄槟散为姚荷生老先生所创,对治阳明胃肠风热夹滞之证。小儿为纯阳之体,外受风寒每易从热化,此虽为常例,但临床却不能忽视风寒夹滞之变例,本案中夫子改薄槟散之薄荷为苏叶,由对治风热夹滞转而为风寒夹滞,甚为恰当。
赵灿
河南漯河人
2019级岐黄国医书院研究生
师从刘英锋教授
刘夫子传承工作室成员
文字整理:赵灿
编辑:刘夫子传承工作室编辑处
* 《刘夫子医案》第二十九期