『类风湿关节炎』第四章 类风湿关节炎的辅助治疗
第一节类风湿关节炎的实验室检查
一、常规检查
1．血红蛋白和红细胞病情处于活动期或病程较长者，可有正细胞正色素性贫血，表现为红细胞记数和血红蛋白轻度降低，随病情改善而恢复。可能是由于慢性消耗以及与体内蛋白和铁的代谢障碍有关，也可能与IL-1抑制红细胞生成有关。如伴有缺铁性贫血，则为低色素性贫血。血清铁、铁结合蛋白减少，而骨髓储铁可增加。同时应注意治疗类风湿关节炎药物所致的贫血。
2．白细胞类风湿活动期一般都有轻、中度白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移。少数重症病人白细胞减少，中性粒细胞内有中毒性颗粒，而嗜酸性粒细胞却增多。
3．血小板早期或重症病人多呈明显升高，晚期病人及伴发Felty综合征时则减少。
4．血沉活动期类风湿关节炎血沉明显增快，随着病情缓解而下降，若病情好转，炎症消退，而血沉仍不下降者，则表明类风湿关节炎有可能恶化或再发。但血沉不是类风湿关节炎活动的特异性指标，并发感染或肿瘤也可升高。有时血沉与病情活动并不一致。
5．C反应蛋白 C反应蛋白是一种急性期蛋白，它可以在组织损伤、炎症、感染或恶性肿瘤等情况下，比正常血浓度增加数十或数百倍。对类风湿关节炎诊断无特异性，但对判断炎症程度和疗效估计有较大意义。类风湿关节炎时C反应蛋白普遍升高，随
着病情缓解，C反应蛋白水平则降低。
二、类风湿因子
RF是针对各种免疫球蛋白分子中第二或第三恒定区决定基因的抗体。包括IgG-RF，IgM-RF和IgA-RF等。目前临床多限于检测IgM-RF，检测IgG-RF方法刚开始应用，IgA-RF的病理意义尚不清楚，IgE-RF检验难度大，也缺少标准方法，临床尚待进一步研究。在成年类风湿关节炎患者中约70％～80％的患者IgM-RF为阳性，疾病初期往往为低滴度（1∶40）；随着病情发展滴度增高到1∶80～1∶360不等。持续高滴度的IgM-RF阳性病人，病变活动重，病情进展快，骨侵蚀发生率高，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。RF阴性的类风湿关节炎病人极少发生血管炎、神经病变、皮下结节和干燥综合征。儿童病人化验IgM-RF多呈阴性，阳性率仅有30％左右，这些RF阳性的患儿，60％为HLA-DR4阳性。RF不是类风湿关节炎特异性指标，RF阴性也不排除类风湿关节炎诊断。在正常老年人约有5％的阳性率。此外，其他风湿性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎亦有低滴度RF阳性，另一些慢性感染性疾病，如细菌性心内膜炎、结核、肝脏疾病等也可阳性。因此，应结合临床表现，判断其诊断意义。
三、血清免疫学检查
1．免疫球蛋白（Ig）测定类风湿关节炎患者血清免疫球蛋白升高率约为50％～60％，其中主要是IgM和IgG。在疾病早期，特别是血管炎明显时，IgM明显升高，对一些中晚期患者，尤其是病程长、病情重、年龄大的患者，IgG升高明显。
2．循环免疫复合物（CIC） CIC对类风湿关节炎的诊断无特异性，但对判定病变活动却有重要意义。目前国内常见的PEG-CIC沉淀比浊法，在类风湿关节炎患者中的阳性率约为60％～70％。PEG-CIC浊度与病变活动呈正相关。病变活动时浊度升高，病情缓解时浊度下降。
3．冷球蛋白（CG） CG是一组免疫球蛋白的分子，是在低温时自然沉淀，加热后又能溶解的免疫复合物。这种复合物，具有冷沉淀和高粘滞性的特点，可引致手足冰冷、青紫、指趾末端坏死、乏力、出血、栓塞等许多冷球蛋白血症、高粘滞血症症状。类风湿关节炎患者CG升高率约40％，如伴有关节外表现，升高率可达70％，无关节外表现者仅有20％，其血清含量的高低往往与病情的活动性相平行。
4．血清补体类风湿关节炎病人血清补体一般正常，但伴有严重关节外表现者，尤其是类风湿活动期，血清总补体（CH50）水平升高，C3升高更明显，缓解期则多正常。
5．抗核抗体（ANA）类风湿关节炎病人ANA阳性率约为20％～50％，多为均匀型，滴度一般不超过1∶160，部分病例血清有抗DNA抗体（大多为单链）。近年还发现类风湿关节炎患者存在抗RANA抗体及抗RA33抗体。抗RANA抗体亦称类风湿协同抗核抗体，阳性率可达90％～95％，具有一定的诊断价值。抗RA 33抗体是一种分子量33KD的核酸结合蛋白，类风湿关节炎中阳性率为35.8％，尤其在早期类风湿关节炎病人血清中出现。有人随诊抗RA33抗体阳性，但病程不足3个月或病程大于4个月尚未定性的关节炎病人，结果大部分病人在8个月～2年后均发展为典型的类风湿关节炎。抗RA33抗体的消长与病情及用药无关。
6．抗核周因子（APF）抗体 APF于1964年由Nienhuis和Mandema首次报道。在类风湿关节炎中APF抗体的阳性率为48％～92％，特异性为72.7％～90％。
7．抗角蛋白抗体（AKA） AKA于1979年由Young等人首先报道，用间接免疫荧光法检测，将AKA分为角质层型、弥漫型和棘细胞层型。角质层型对类风湿关节炎有高度特异性，与类风湿关节炎疾病严重程度和活动性相关，抗体阳性其血沉、C反应蛋白、循环免疫复合物值较高，关节外表现多，尤其易出现皮下结节，并发干燥综合征，预后较抗体阴性者差，故可作为判断类风湿关节炎预后的指标之一。角质层型AKA与患者年龄、病程无关。对抗体阳性的“健康人”随访后发现，几乎都发展为典型的类风湿关节炎，因此，此抗体可作为早期诊断的指标之一。
8．抗Sa抗体抗Sa抗体是以病人Sacoie（Sa）名字命名的一种新型自身抗体。该抗体对类风湿关节炎具有诊断特异性，在未经选择的类风湿关节炎病人中，抗Sa抗体的阳性率为42.7％，其特异性高达98.9％。抗Sa抗体与类风湿关节炎的严重程度有一定的相关性。目前认为抗Sa抗体是一种新的高特异性和高阳性预报率的抗体。抗Sa抗体可作为RF的补充，尤其对RF阴性的类风湿关节炎患者，成为诊断RA的一个指标。同时抗Sa抗体可对病情活动度的监测及治疗有一定帮助。
9．Ⅱ型胶原（CⅡ）抗体Ⅱ型胶原是类风湿关节炎的重要自身抗原之一，CⅡ免疫造成的关节损伤在疾病的发生发展中具有重要作用。马东来等采用ELISA法对36例类风湿关节炎、39例其他关节痛患者及40例正常人进行了血清CⅡ抗体检测。结果表明：类风湿关节炎患者有较高的CⅡ抗体检出率，其他关节痛患者及正常人CⅡ抗体检测结果均为阴性。表明CⅡ抗体检测可以作为类风湿关节炎患者的一项重要指标。
四、滑膜液检查
类风湿关节炎滑膜液特点半透明或不透明，依据蛋白、细胞及碎屑含量不同由黄色到黄绿色；粘度较低，液体从针头流下时不形成粘丝；滑膜液置入5％稀醋酸中不易形成凝块；细胞计数在5～10×107/L之间，中性粒细胞占50％～90％；RF因子（IgG-RF，IgM-RF）阳性率较血清高；滑膜液涂片检查可查见带有包涵体的中性粒细胞（即RA细胞）。滑膜液检查与病史、体检、X线平片为临床重要的诊断手段，对类风湿关节炎辅助诊断具有重要意义。
五、滑膜活检
类风湿关节炎滑膜病理没有特异性，但对诊断不明的慢性单关节炎有重要价值。如结核性或其他分支杆菌性或肉芽肿性关节炎，慢性球孢子菌性滑膜炎、结节病、褐黄病、淀粉样变性、骨髓瘤等均有重要价值。滑膜活检一般用Parker Pearson针行封闭穿刺活检，亦可在关节镜下直视进行。
六、其他检查
30％的类风湿关节炎患者抗链球菌溶血素“O”（ASO）升高；50％的患者发现球蛋白和纤维蛋白原增高。反应细胞免疫功能的活性E玫瑰花测定，活动期明显降低，稳定期与健康人无差异。淋巴细胞转化率活动期、稳定期患者均低于正常人。以上均为非特异性检查，许多结 缔组织病均可出现不同程度的阳性率。
（闫波、何菊仙）
第二节类风湿关节炎的影像学检查
类风湿关节炎是一种严重危害人体健康的慢性多发性关节炎，属全身胶原性病变的一部分。类风湿关节炎因受侵关节不同、疾病所处阶段不同和发展过程的快慢不同，影像学表现均有所差异。随着医学影像技术的发展，如CT、MRI等，使本病的诊断准确性有了明显提高。但X线平片以其价格低廉、对骨关节结构显示良好，仍是诊断本病的首选方法。
一、X线平片诊断
（一）类风湿关节炎基本病变的X线表现
1．关节软组织肿胀在滑膜炎症的早期，X线片上可无阳性发现。但随关节积液的增多，关节间隙可稍宽，关节囊肿胀。关节周围软组织肿胀呈梭形，在手、足小关节处常最为明显而典型。
2．关节间隙变窄和关节面边缘侵蚀滑膜绒毛状增生的肉芽组织压迫和侵蚀软骨后，使关节间隙变窄，损及关节面骨质，可使骨端关节面出现虫蚀样毛糙不齐，或钻凿样小的骨质凹陷破坏。若发生在承重大关节，常以关节非支重点，即关节面的边缘或肌腱、韧带附着处多见。
3．骨质内小囊状破坏增生之滑膜肉芽组织或滑液通过关节面骨皮质的破口嵌入关节面下，伸至松质骨内形成局限性破坏时，出现小囊状透光区，数目不定，一般比较小，大多在0.5cm直径以下，大者直径可达0.5～1.5cm。这种小囊状骨破坏，边缘无明显硬化现象是类风湿关节炎较为特征的表现。
4．骨质稀疏极为常见，而且出现也早，并逐渐加重。稀疏常在病变关节的骨端较著，表现为骨小梁稀少，皮质变薄，骨髓腔呈毛玻璃样比较均匀透光，严重时骨质稀疏的范围广泛，骨髓腔与骨皮质失去正常骨密度的差异，骨的结构丧失，与周围软组织的自然对比亦较差。
5．关节畸形和骨性强直是病变的晚期表现。关节软骨的破坏使关节间隙逐渐变窄到消失，关节骨端的破坏和关节周围软组织炎变萎缩引起关节屈曲和关节脱位等畸形。在修复过程中纤维组织的钙化、骨化可使关节呈骨性强直。也可在关节周围相当于肌腱韧带附着处出现片条状、线条状或羽毛刷状钙化骨化影。
6．其他类风湿关节炎除上述主要改变外，有时还可见到骨膜新骨形成和关节退行性变。前者表现为平行层状、花边状或羽毛状新骨，这种改变只能在手、足小关节病变的早期见到，以后可自行消失。后者是由于关节受损后负重的不平衡所致，故常伴发于持重的大关节，如膝和髋等。
（二）类风湿关节炎各关节的X线表现
类风湿关节炎好发部位顺次为手、足、膝、肘、髋和肩等。往往自手足小关节开始，以后侵及大关节，常多发对称出现。以女性多见，且常在中年以后发病。
1．手主要受侵部位为掌指关节的近端指间关节，掌腕关节也常受犯，远端指间关节极少累及。
［X线表现］早期除关节软组织梭形肿胀外，掌指关节间隙可因积液而增宽，以食指和中指较多见，但间隙增宽表现为期很短，常不易被发现，而软骨损坏后关节间隙变窄和消失却是常见的征象。双手骨质普遍稀疏，密度减退，骨皮质欠均匀致密，其中可见与骨干平行的线条状透光区。掌骨远端的桡背侧可有极细微的骨膜新骨形成，使骨轮廓不规则模糊。骨端关节面的边缘则有微小凹陷的骨质缺损，使关节面毛糙不平，甚至出现关节面下或骨内小囊状骨质破坏的透光区，此种小囊状骨质破坏常见于第1～3掌指关节和第3～4指的近端指间关节。食指次之，拇指及小指均少见。在病变后期骨质稀疏萎缩愈加明显，掌骨骨干变细，远端常变尖。指骨近端由于小囊状破坏不断扩大而呈杯口状。手指常呈屈曲和向尺侧半脱位畸形。
2．腕主要累及尺骨茎突，桡腕关节和大小多角骨等。
［X线表现］早期改变为尺骨远端内侧软组织肿胀，筋膜脂肪层消失。病情发展可导致尺骨茎突内侧缘小囊状骨质破坏，其直径常小于1mm，茎突内侧出现蜂窝状破坏则是典型表现。病变继续发展，尺骨茎突之桡侧面亦受累，使茎突轮廓模糊，严重者茎突完全消失，远端尺桡关节可有关节脱位。桡骨茎突可有类似改变，桡腕关节间隙变窄，舟状骨、大小多角骨等也可受侵出现关节面消蚀、骨缺损或大块骨破坏。腕骨间关节间隙变 窄逐渐消失，最后相互融合。
3．足类风湿关节炎在足部的主要受侵部位为跖趾骨、跟骨、距骨、舟骨和第五跖骨基部。一般足前半部受累较后半部为早。
［X线表现］患足骨质稀疏，尤以足前部跖趾骨皮质变薄、骨小梁稀少最为突出。关节面下和骨内小囊状破坏常见于远节趾骨基部。关节面破坏后可使跖趾关节、跗骨间关节间隙变窄或消失。也可类似掌指关节，趾骨近端不断破坏扩大而呈杯口状套在变尖的跖骨头上。跗骨破坏，关节间隙消失后可融合成块，从而出现平足或高弓畸形，拇外翻和趾半脱位等也不少见。跟骨改变与尺骨茎突改变形成的原因相似，跟腱前三角形透光区变小或消失，跟骨后上方骨皮质变薄，可有小囊状钻凿样骨缺损，边缘致密增白，轮廓更加毛糙。当新骨形成较多时，跟骨后、下缘可出现羽毛状小骨刺。此外在跟骨附近可出现韧带钙化。
4．膝膝部类风湿关节炎就局部病变而言，X线上缺乏特征性。诊断上必须结合临床及手、腕等小关节改变。
［X线表现］关节囊、关节周围软组织肿胀，关节间隙变窄，关节面下骨质稀疏和关节面边缘小囊状侵蚀。继发关节退变时可见骨质硬化和骨刺。与损伤或感染性膝关节疾病的区别应注意以下几点：①积液量较大，髌骨上下囊肿胀隆起明显；②病变早期就出现局限于关节面下的骨质稀疏；③关节面边缘小囊状侵蚀常广泛散在，多见于胫骨、股骨内髁和髌骨关节面边缘与肌腱附着处；④关节间隙变窄出现较早。
5．髋发生于髋关节的类风湿关节炎少（不超过10％），多为双侧性，常与类风湿脊柱炎并存，男性多。
［X线表现］关节囊肿胀、骨质稀疏为早期改变，以后关节间隙逐渐变窄。关节面破坏常始于髋臼上唇，股骨头受累也先在其外上方。以后骨质破坏扩大形成不规则骨内小囊状破坏。严重者股骨头可变小而髋臼变大，可致髋关节半脱位，关节周围软组织内钙化常见。
（三）特殊类型类风湿关节炎的X线表现
1．Still病是指幼儿或儿童慢性多发性关节炎，伴肝脏、脾脏肿大，又称青年类风湿关节炎或婴儿慢性多发性关节炎。多见于2～5岁儿童，好发于手、腕、足、踝、膝关节和颈椎，以膝、踝关节和颈椎为最多见。
［X线表现］①四肢关节：最初为关节周围软组织和关节囊肿胀，从一个关节开始，发展到多个关节。早期就有严重骨质稀疏，在干骺端可出现横带状透光区，这与局部充血和骨髓腔结缔组织增生有关。充血还可使骨骺或小骨的原始骨化中心加速生长，过早出现和骨骺线早期愈合，从而影响长骨的生长，造成畸形。晚期，软骨和关节面破坏也有关节间隙狭窄、关节面缺损及关节面下小囊状透光区，但较成人少见。②颈椎：小关节的改变早于椎体，且较明显，小关节已经骨性强直而椎体变化不多。若椎体受累则造成发育障碍而出现小椎体，并常伴有半脱位。最常见的部位是第2～3颈椎，第3～4颈椎和第4～5颈椎次之，偶尔侵犯第1～2颈椎时可造成颅底和颈椎间关系异常。病变最终可导致椎体融合。
二、CT诊断
一般只作CT平扫，软组织窗CT图像能清楚显示关节周围软组织肿胀，密度增高。骨窗CT图像表现为骨端关节面边缘小凹状骨质缺损或骨内骨质破坏之低密度灶。病变后期可见骨质增生和关节脱位。
三、核磁共振（MRI）诊断
MRI示关节滑膜增厚，以T2加权像显示最清。Gd-DTPA增强可见增厚的滑膜强化而早期发现病变。关节软骨破坏则出现软骨面毛糙和低信号区，软骨下骨端骨质缺损而显示皮质不规则，骨骺内因充血T2加权像上显示信号增高。
（李润根）