程忻教授：脑淀粉样血管病的诊断标准
导读
脑淀粉样血管病（CAA）是一种与年龄相关的脑小血管病，其病理改变为β-淀粉样蛋白沉积在脑皮层和软脑膜中小动脉管壁的中层和外层，呈斑片状、阶段性，累及部位以枕叶最常见且受累最重。
随着对疾病的认识及影像技术地不断提高,CAA的发病率和临床识别率正逐渐升高。国内外多项队列研究也对CAA相关生物及影像标志物进行探索验证,不断更新完善其诊断标准。
在中国卒中学会脑小血管病分会第二届学术年会暨天坛脑小血管病国际高峰论坛2020上，复旦大学附属华山医院程忻教授就脑淀粉样血管病的诊断标准演变进行了精彩的演讲。
程忻教授：脑淀粉样血管病的诊断标准
CAA Boston诊断标准1.0
1996年新英格兰杂志报道了1例表现为短暂性局灶性神经系统症状发作（TFNE）的CAA病例:69岁女性反复发作性言语障碍、右侧肢体麻木无力,头颅MRI检查提示脑小血管病表现,曾考虑短暂性脑缺血发作,相继予阿司匹林、噻氯匹定、肝素及华法林后,仍有反复发作;后该患者发生急性脑叶出血死亡,除外华法林相关脑出血后,患者尸检结果提示重度血管性Aβ沉积,诊断为CAA。
该团队首次提出CAA的诊断标准——CAA波士顿诊断标准1.0：
确诊CAA：需要完整尸检证实脑叶、皮质或皮质下脑出血，伴有重度血管性Aβ沉积并排除其他诊断
病理支持的很可能的CAA：需要临床症状和病理组织或皮质活检证实脑叶、皮质或皮质下脑出血，标本中有一定程度的血管性Aβ沉积并排除其他诊断
很可能的CAA：需要临床症状和MRI或CT证实局限于脑叶、皮质或皮质下的多发脑出血（包括小脑出血），年龄≥55岁并排除其他诊断
可能CAA：需要临床症状和MRI或CT证实单个脑叶、皮质或皮质下的脑出血，年龄≥55岁并排除其他诊断。
这一标准的提出为临床诊断CAA提供了依据,但对单个脑叶出血患者的诊断仍存在不足,其敏感性为89.5%,特异性为81.2%
CAA Boston诊断标准1.5
随着MRI T2∗梯度回波和SWI序列在临床的应用, cSS在CAA诊断中的作用逐渐被认识。
Stroke杂志的一项纳入了172例CAA患者的多中心、回顾性队列研究，结果发现15%的患者存在TFNE，与无TFNE患者相比，TFNE患者更常见皮层表面铁沉积症（cSS）/凸面SAH（50% vs 19%）。平均随访14个月发现50%的患者发生了再出血。因此，TFNE、cSS、凸面SAH被认为是脑出血复发的独立预测因素。
一项纳入了51例可能的CAA患者，并存在cSS的队列研究，平均随访35.3个月，发现存在TFNE的患者在cSS的部位发生新发出血的风险更高。
Neurology杂志上发表的一项研究表明，CAA患者中cSS的发生率为60.5%，对照组发生率为0。
因此，CAA波士顿诊断标准1.5纳入cSS：单个脑叶、皮层、皮层下出血合并局灶性或弥漫性cSS 即可诊断很可能的CAA,其诊断敏感性升高至94.7%,而特异性不变。
CAA波士顿诊断标准2.0试行版
既往对CAA的认识主要集中于出血性表现，脑叶出血、脑微出血（CMBs）、TFNE、凸面SAH、cSS。近年来越来越多的证据提示，包括脑白质高信号、微梗死、血管周围间隙扩大、认知障碍、CAA相关性炎症的非出血性表现在CAA的病理生理过程中同样重要。
一项纳入了Dutch突变遗传型CAA患者的研究中发现，相比出血性影像标志物，白质高信号和微梗死在遗传性CAA的症状前期更常见。
朱以诚教授团队的一项关于CAA白质高信号分布的研究发现，脑叶ICH表现为枕叶为主的白质高信号分布。
华山医院开展的CAA白质损害的影像学标志物与认知损害的相关性研究发现，白质损害的后-前梯度与视空间功能线性相关。此外，还发现全脑FA均值下降和脑小血管病影像学积分升高在CAA预后不良组更为严重。
相关研究表明，CAA的PVS扩大与半卵圆中心分布为主。
一项研究发现，重度PVS扩大可以将CAA的诊断敏感性从76.9%提高到92.3%。
因此，2018年国际CAA大会提出CAA波士顿诊断标准2.0试行版。
主要诊断标准为
年龄≥50岁
临床表现：自发性脑出血、TFNE、认知障碍
影像学表现：T2*MRI上≥2个局限于脑叶的出血灶：脑出血、CMBs、cSS，没有任何深部病灶的出血
排除其他诊断
支持证据
严重的CSO-PVS
多灶性的脑白质高信号分布
2.0版本尚未发行，但这一标准也存在一定局限性，如仅在症状性患者中验证而无基于人群的样本支撑、存在混合型CMBs/深部CMBs或ICH样本量有限、尸检(金标准)病例数量有限等。
2018 CAA爱丁堡诊断标准
诊断标准以蛛网膜下腔出血、携带APOEε4基因和不规则形态的出血征为评价指标。若3个指标均为阴性，则诊断为CAA的概率<7%，除外CAA诊断的敏感性为100%（95% CI 88%-100%）；若存在SAH或APOEε4基因，其诊断为CAA的概率为44%-64%；若SAH合并APOEε4基因或不规则形态的出血征，其诊断CAA诊断的敏感性为96%（95% CI 78%-100%）。
CAA临床实践、研究的困境
临床上对CAA的认识不足
诊断不规范
缺乏国内的大规模的队列研究
缺乏特异性的影像、体液诊断标记物