可治性罕见病—慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病
一、疾病概述
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)是一类由免疫介导的获得性感觉运动神经脱髓鞘性多发性神经病。1890年由Eichhorst首先描述，1982年由Dyck等正式命名为CIDP。该病估计患病率为1/100000—9/100000。该病呈慢性进展或缓解复发，经典型主要表现为四肢近端和远端的无力和感觉障碍，可伴有脑脊液蛋白-细胞分离，神经电生理表现为运动和感觉神经的传导速度减慢、传导阻滞、远端潜伏期延长及波形离散，病理可见炎性细胞浸润、脱髓鞘、髓鞘再生并呈洋葱球样改变。对糖皮质激素、免疫球蛋白和血浆置换等免疫调节治疗有效。
随着对本类疾病认识的深入，目前将CIDP分为以下几种亚型：经典型、运动型、感觉型、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病(DADS)、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（Lewis-Sumner综合征）、局灶性CIDP、急性发作性CIDP等[1]。
二、临床特征
本病病程大于8周，经典型的主要临床特点为慢性进展或缓解复发的四肢近端和远端肌无力和感党障碍，四肢腱反射迟钝。运动型以复发缓解的四肢肌无力为主要表现，无感觉受累，多见于20岁以下患者。感觉型常首先表现为双下肢麻木，部分患者会在感觉症状出现数年后发展至运动功能受累。DADS以远端对称感觉障碍为主要表现，部分患者也有运动功能障碍。Lewis-Sumner综合征是一种多数单神经病，通常从上肢起病，多表现为抓握、手指外展无力，伴有感觉障碍。局灶型则表现为局限在某个肢体或肢体某个区域的感觉和运动功能障碍，可以持续数年后逐渐向其他区域发展。急性发作的CIDP表现为在8周内病情急性进展，在诊断上容易与急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(AIDP)相混淆。
本病脑脊液呈现蛋白-细胞分离，神经根丛MRI扫描可见水肿、萎缩和偶见的强化。部分本病患者血清中可检测到多种髓鞘蛋白（PO、P2、周围髓鞘蛋白22等）或郎飞结抗原（神经束蛋白155）的相关抗体。
三、诊断
根据慢性起病（病程>8周）、进展或复发性四肢无力和感觉障碍、四肢腱反射减弱或消失、脑脊液蛋白-细胞分离、电生理检查提示脱髓鞘神经病改变，可诊断本病。
四、鉴别诊断
1、髓鞘相关糖蛋白（MAG）抗体相关周围神经病
临床上主要表现为远端对称的以感觉障碍为主的周围神经病，运动功能也有受损，电生理学表现为不相称的远端潜伏期延长，血尿免疫球蛋白固定电泳可见IgM单克隆球蛋白血症，MAG抗体滴度增高[2]。
2、POEMS综合征
临床上主要表现为四肢远端对称的感觉和运动功能障碍，多伴有疼痛，电生理学检查提示均一的脱髓鞘改变，血尿免疫球蛋白固定电泳可见IgG和IgAλ轻链血症，血清血管内皮生长因子(VEGF)增高。此外，还可有脏器肿大(O)、内分泌功能紊乱(E)、皮肤色素沉着(S)等神经系统外表现。
3、急性眼形脱髓鞘多发性神经根神经病
约有16%的CIDP患者表现为急性起病，与本病极易混淆[3]。临床上AIDP可借症状达峰时间短，治疗相关波动出现时间短及脑神经易受累等与急性发作性的CIDP鉴别。
五、治疗
CIDP是最常见的可治性慢性周围神经病，中华医学会神经病学分会制定的《诊疗指南》推荐糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白和血浆置换作为一线治疗，二线免疫治疗包括多种免疫抑制剂和单克隆抗体[4]。
1、糖皮质激素
甲泼尼龙500～1000mg/d．静脉滴注，连续3～5天，然后逐渐减量或直接改口服泼尼松1 mg/(kg·d)，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量；或地塞米松10～20mg/d，静脉滴注，连续7天，然后改为泼尼松1mg/(kg·d)，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量；也可以直接口服泼尼松1mg/（kg·d），清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量。上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(5～10mg)均需维持半年以上，再酌情停药。在使用激素过程中注意补钙、补钾和保护胃黏膜。
2、免疫球蛋白
400 mg/kg/d，静脉滴注，连续3～5天为1个疗程。每月重复1次，连续3个月，有条件或病情需要者可延长应用数月。
3、血浆交换
有条件者可选用。每个疗程3～5次，间隔2～3天，每次交换量为30～50mL/kg，每月进行1个疗程。
4、其他免疫抑制剂和单克隆抗体
主要作为二线免疫治疗，包括硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、他克莫司、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、干扰素α、β、利妥昔单抗(CD20单抗)、那他珠单抗（α4β7整合素单抗)、依库组单抗（补体单抗）、阿仑珠单抗（CD52单抗）等，均有文献报道治疗有效，但均缺乏高级别的临床研究予以证实[5]。
5、其他治疗
包括甲钴胺、维生素B1等营养神经治疗和康复治疗等。
六、典型病例
患者女性，29岁，公司职员，以“四肢麻木无力半年余”就诊。患者于2015年初“感冒”后出现双上肢腕关节以下麻木感，伴四肢乏力，此后症状缓慢逐渐加重。2个月后出现双下肢膝关节以下麻木感，双下肢行走费力，手指没有以前灵活，于外院就诊用大剂量糖皮质激素短程冲击治疗后症状减轻，但至2015年6月四肢麻木伴无力再次加重，至我院就诊。患者自发病以来精神好，胃纳可，睡眠好，大小便正常，无明显体重下降。既往曾有全血细胞增多症，具体诊治不详，个人史、家族史和用药史无特殊。体格检查：身高163cm，体重50kg。发育正常，全身皮肤黏膜未见色素沉着，未见皮疹、出血点及溃疡。神志清楚，智能佳，脑神经检查阴性。抬头肌力4+，双上肢近端肌力4+，远端4+，双下肢近端肌力4，远端4+，四肢腱反射迟钝，双侧病理征未引出，四肢有短袜套和手套样痛觉减退，双下肢远端音叉振动觉减弱，四肢无肌肉萎缩，走一字步稍差，Romberg征加强试验(+)。实验室检查：脑脊液压力2.499 kPa(255 mmH20)；无色、清；潘氏试验+，红细胞8×l06/L，白细胞2×l06/L;糖2.80 mmol／L(同步血糖8.5 mmol／L)，氯117 mmol/L ↓，蛋白1479 mg/L↑；血脑屏障明显破坏，脑脊液可见异于
血清中的IgG条带。血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、乙肝标志物、补体、CRP、RF、血尿免疫球蛋白固定电泳、ANA、ENA、dsDNA、ANCA、抗心磷脂抗体等检查均无明显异常。双侧臂丛神经MRI平扫未见明显异常。肌电图检查提示四肢运动神经传导速度明显减慢，CMAP未引出或波形离散，远
端潜伏期明显延长（见下图），双上肢感觉神经传导速度减慢，双下肢感觉神经传导速度减慢伴SNAP波幅轻度降低，提示多发性周围神经损害，运动和感觉神经脱髓鞘损害。
本病例病程为半年，临床上符合感周围神经病的表现，电生理学检查提示运动和感觉神经脱髓鞘，脑脊液提示蛋白一细胞分离，曾用激素治疗有效，故临床上诊断CIDP成立。
治疗及其转归：患者人院诊断明确后予以免疫球蛋白400mg／( kg·d)，连续治疗5天，同时联合甲泼尼龙80mg/d静脉滴注，治疗4天后患者即诉症状有改善，l周后改泼尼松50mgqd口服出院。