【CSTRO 2017】Steven Lin教授：为什么用质子治疗食管癌？
11月10日，CSTRO年会食管癌分会上来自MD安德森癌症中心的Steven Lin教授从剂量学和临床角度分别阐述了为什么要用质子（PBT）治疗食管癌：与光子调强放疗（IMRT）相比，质子的剂量分布更优，治疗后并发症更少，治疗结果更优和对淋巴细胞保护更好。Steven Lin教授作为主要研究者正在MD安德森癌症中心开展对比PBT和IMRT治疗食管癌的Ⅱ期随机临床试验。
Steven Lin教授
质子治疗比IMRT剂量优势明显
在欧美，食管腺癌常见，且约90%的食管癌发生在中下段，周围被重要器官心脏和肺包围。由于质子束在靶区内释放绝大部分能量，靶区后剂量微弱甚至接近于零。因此使用质子治疗食管癌，患者的心脏和肺可以得到更好的保护。Dr. Lin 2014年发表的文章对比了42例食管下段/胃食管结合部肿瘤患者被动散射质子治疗（PSPT）和IMRT的剂量学差异。包括心脏、肺、肝脏在内的所有纳入统计的重要器官，使用PBT所受照射剂量都低于IMRT。PBT的剂量学优势可能转化为临床优势。因此，使用PBT的患者肺部并发症可能比使用IMRT的患者更少，因心脏毒性而死亡的风险也可能更低。质子调强技术（IMPT）比PSPT更新，其效果更优于IMRT。
食管癌质子治疗术后并发症低于IMRT
Dr. Lin统计了2007-2013年582例来自MD安德森癌症中心、梅奥医学中心和马里兰大学 (University of Maryland) 医学中心的食管癌患者，所有患者均接受了新辅助放化疗，其中三维适形放疗（3D-CRT）215例、IMRT 256例、PBT 111例。分析结果显示，接受质子治疗的患者住院天数最短，术后并发症最少；90天内手术死亡率最低（3D-CRT 4.2%、IMRT 3.9%、PBT 0.9%）。
质子治疗可通过保护淋巴细胞改变临床结局
在一项回顾性临床研究中，Dr. Lin比较了非手术组211例IMRT患者和132例PBT食管癌患者的治疗结果。结果显示，使用PBT的患者的总生存、无进展生存、无局部复发生存和无远处转移生存均优于IMRT患者。
接受质子治疗的患者生存率更高可能是因为更好地保护了淋巴细胞。淋巴细胞是机体免疫系统的重要组成部分，对放射剂量十分敏感，中位毒性剂量为2Gy。已知发生淋巴细胞减少症后多种癌症的预后差。Dr. Lin假设，质子治疗的临床效果好的原因可能是保护了患者的淋巴细胞。由于心脏的血流量非常大，在接受放射治疗的几分钟的时间内，大量血液细胞受到辐射照射。使用质子治疗时心脏和肺的受照剂量低，因此淋巴细胞减少症发生比例也低。
研究表明治疗后4级淋巴细胞减少症与预后总生存、无进展生存、无远处转移生存、疾病特异生存相关性强。Dr. Lin发现食管癌患者4级淋巴细胞减少症的相关因素有年龄、肿瘤位置（食管下段 vs. 中段）、是否接受过手术、接受放疗种类（PBT vs. IMRT）和化疗疗程数（3 vs. 1）。他指出，使用PBT的患者，淋巴细胞受到保护的比例达到71%。由于接受PBT的患者年龄普遍高于接受IMRT的患者，治疗基线时接受PBT的患者绝对淋巴细胞计数（ALC）比IMRT患者低，但随着治疗的进行接受IMRT患者ALC下降更快，在治疗的第一周内就低于接受PBT的患者。PBT患者治疗第4-5周4级淋巴细胞减少症发病率低于IMRT患者的一半。
Dr. Lin作为主要研究者正在MD安德森癌症中心开展对比PBT和IMRT治疗食管癌的Ⅱ期随机临床试验。临床试验主要终点是总毒性负荷（Total Toxicity Burden，TTB）和无进展生存期（Progression Free Survival，PFS）。该试验已纳入125位患者，其中PBT 62例、IMRT 63例，将于2018年1月进行中期分析，并将开展比较食管癌PBT和IMRT的III期随机研究。我们期待更多研究证实质子治疗在食管癌中的优势。（质子中国 现场报道）
特别鸣谢：Steven Lin授权许猜医生审校本文
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