文章来源：中华医学超声杂志（电子版）, 2021, 18(07): 634-637
作者：于静淼, 吕学敏, 陈涛, 郭稳, 王丹丹, 秦晓婷, 张新礼, 赵一冰, 张淑敏, 何靖楠
作者单位：北京积水潭医院超声科、小儿骨科
通信作者：陈涛
发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是髋臼发育不良、髋关节半脱位及髋关节脱位疾患的统称[1]。20世纪80年代之前，该疾病被称为先天性髋关节脱位，由于该疾患与生长发育密切相关，1992年北美骨科年会将其更名为DDH。DDH是小儿骨科最常见的髋关节疾患，出生后髋关节脱位发生率为1‰~2‰，地域间有差异性。DDH的发病有其内在因素和外在因素，其中臀位产是最为确定的诱因。此外，家族史、头胎、孕期羊水过少、襁褓等也被认为是可能影响DDH的危险因素[1]。国际学术界公认的观点是婴幼儿DDH越早诊断，治疗越容易，结果越安全有效。如DDH延迟治疗，治疗方法复杂，远期髋关节功能差，若持续发展至青春期和成年期后，易出现肢体残疾。有研究[2]表明，50岁以下髋关节置换术病例中，10%~15%可归因于婴儿时期DDH。因此，DDH的早期诊断和治疗至关重要。超声可以很好地显示髋关节及周围软组织相关结构，评价髋臼发育情况以及股骨头与髋臼的位置关系，且无电离辐射、价格适宜，是目前公认的早期DDH首选影像学诊断方法。近年来超声检查作为婴儿DDH早期诊断的重要手段，在国内越来越受到重视，很多地区已经初步建立了区域性超声筛查策略，即在基层广泛普及早期筛查理念，并开展早期超声筛查工作，阳性病例再转诊至专科医院及科室。但是，由于DDH病理变化特点较复杂，部分医师对DDH超声理解不够深入，而超声检查结果显著依赖于医师操作水平，DDH超声误诊漏诊时有发生，导致过度治疗或延误治疗。因此，加强DDH超声检查质量控制非常有必要，以提高DDH超声医师操作的规范性和诊断的准确性。本文对国内外相关指南及重要文献进行思考及实践，包括《发育性髋关节发育不良临床诊疗指南（0~2岁）》[3]、《中国肌骨超声检查指南》[4]、《中国儿科超声检查指南》[5]、《AIUM-ACR-SPR-SRU发育性髋关节发育不良超声检查实践参考（2018版）》[6, 7]、《欧洲儿科放射学会髋关节筛查推荐规范》[8, 9]等，依据超声医学专业质量管理控制指标专家共识（2018年版）[10, 11]，结合我国实际情况，重点探讨DDH超声检查质量控制相关要点。DDH超声质量控制包括超声检查质量控制和超声报告质量控制。
一、超声检查质量控制要点
（一）检查时机要求
《AIUM-ACR-SPR-SRU发育性髋关节发育不良超声检查实践参考（2018版）》明确表明，因小月龄婴儿存在髋关节生理性松弛，因此不建议采用超声检查＜6周月龄的婴儿髋关节[6, 7]。而Graf法创始人Graf教授，主张对所有新生儿进行髋关节超声普查[2]。本文参照《发育性髋关节发育不良临床诊疗指南（0~2岁）》推荐筛查重要时间点为出生后4~6周[3]。而6月龄以上的患儿发育相对成熟，股骨头骨化中心逐渐形成，尤其是当骨化中心声影明显遮挡深方结构时，一定程度上影响了超声诊断的准确性，此时X线对于判断髋关节发育情况更有帮助。
（二）方法与设备要求
目前，DDH超声检查最为认可的方法为奥地利Reinhard Graf教授提出的Graf超声检查法，核心优势在于通过对骨性和软骨性髋臼的角度测量，量化评估髋关节发育情况，因其具有检查步骤清晰、操作相对容易掌握、结果准确、可定量、可重复性高等优点，获得广泛推广应用[12]。本文参照Graf法经典书籍及相关文献，进行检查准备及婴儿体位，获取标准声像图并进行角度分型[2，13, 14, 15]。
Graf法建议使用线阵探头，不推荐应用凸阵探头，这是因为软骨、骨骼和软组织的超声速度不同，凸阵探头会使声束弯曲或折射，导致诊断不准确[14]。
（三）婴儿体位要求
《AIUM-ACR-SPR-SRU发育性髋关节发育不良超声检查实践参考（2018版）》中提到“允许婴儿仰卧位或侧卧位”[6, 7]，而Graf法明确规定婴儿侧卧位进行超声检查，并使用婴儿髋关节超声检查固定床架[13, 14]，从而有效固定婴儿体位，保证检查的可靠性和结果的可重复性。因此，本文推荐髋关节超声检查时婴儿侧卧位，待检髋部自然放松，下肢轻微屈曲、内旋。超声医师须在婴儿放松时进行检查，不能在对髋关节外力推压时获取标准切面。
（四）声像图标准
超声医师将探头置于髋外侧股骨近端大转子处，与身体长轴保持平行，声束平行于骨盆冠状面，探头前后移动并做微调，从而获得髋臼正中冠状切面。
建议超声图像以类似右侧髋关节前后位X线片的方式投影。正确辨认声像图中髋关节解剖结构是获得标准切面和测量分型的基础。髋臼正中冠状切面标准声像图（图1）应清晰识别的解剖结构包括：软骨-骨交界、股骨头、滑膜皱襞、关节囊、盂唇、软骨性髋臼顶、平直髂骨外缘、骨缘转折点、髂骨支下缘。上述任何一种解剖结构没有显示或是显示不清，都不能作为标准声像图。
注：1软骨-骨交界，2股骨头，3滑膜皱襞，4关节囊， 5盂唇，6软骨性髋臼顶，7平直髂骨外缘，8骨缘转折 点，9髂骨支下缘
图1 Graf法髋臼正中冠状切面标准声像图。
“近端软骨膜”是超声专用术语，由三个解剖结构组成，包括股直肌（反折头）、包含脂肪垫的关节囊附丽、髋臼软骨顶的软骨膜，其形态改变是判断Graf Ⅲ型和Ⅳ型的重要依据。《AIUM-ACR-SPR-SRU发育性髋关节发育不良超声检查实践参考（2018版）》[6, 7]要求冠状切面显示髋臼最深部分，其中包括显示清晰的Y形软骨和后方坐骨。但是对于小月龄婴儿，耻骨与坐骨之间的Y形软骨所对应的才是髋臼正中冠状切面，因此在髋臼正中冠状切面标准图像中，不应出现耻骨或坐骨的强回声结构，而应完全显露Y形软骨，呈舌状低回声结构。
（五）测量要点
注意只能在髋臼正中标准切面进行角度测量。若切面选择偏前或偏后，会造成测量不准确及结果偏倚。
首先在标准声像图中确定3个标志点：髂骨支下缘、盂唇、平直髂骨外缘。注意首先寻找髂骨支下缘，然后旋转探头从而使髂骨轮廓平直，并清晰显示呈三角形高回声结构的盂唇。
然后划线成角（图2），以近端软骨膜移行为骨膜处为轴点，向足侧沿髂骨回声做切线为基线；以髋臼窝内髂骨支下缘为轴点，以此做与骨性髋臼顶（不是骨缘）的切线为骨顶线；以骨缘转折点（骨性髋臼顶凹面向凸面移行处）和盂唇中心点（最强回声处）的连线为软骨顶线。
图2 髋臼正中标准切面进行角度测量（Graf法）。α角为60°，β角为57°
（六）诊断分型
Graf法将髋关节分为4大类型及7个亚型。Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型是中心性髋关节，D型、Ⅲ型、Ⅳ型是偏心性髋关节，因此D型不能归为Graf Ⅱ型，亦不能书写为“ⅡD型”[14]。
Ⅲ型和Ⅳ型髋关节的判定主要依据股骨头与髋臼的相对位置，以及软骨性臼顶、盂唇与“近端软骨膜”的形态。这是由于Ⅲ型和Ⅳ型的髋关节，股骨头滑出髋臼窝，多向后上方脱位，因此脱离了髋臼正中冠状切面，所以在显示股骨头时切面通常偏后，无法显示髂骨支下缘。同时软骨髋臼顶受挤压并移位，多难以获得标准髋臼正中冠状切面进行角度测量，所以对于Ⅲ型和Ⅳ型髋关节，主要通过解剖结构方面的描述来进行评估。不能在髋关节受外力推压状态下进行超声分型。如在婴儿髋关节放松状态下诊断为Ⅲ型，但是在推压状态下改变为Ⅳ型，那么最终分型应为Ⅲ型[14]。Ⅱc型是髋关节脱位的前期阶段，即没有临床症状但是髋臼发育不良并可能发展为脱位。对其可加做“推压”试验结合β角是否发生改变并且＞77°，判断髋关节是否存在病理性不稳定，从而分为Ⅱc稳定型或Ⅱc不稳定型[14]。年龄因素也要引入诊断分型中。注意月龄与髋臼发育程度的相关性，同一测量角度在不同月龄可能划分为可接受或需要干预的髋关节[13]。只有正常髋关节或DDH可以应用超声分型，对于畸胎性髋脱位、感染性髋脱位或其他髋关节罕见疾病，不能应用Graf法超声分型进行诊断[13]。
（七）随访评估要点
1984年美国Harcke教授建立了髋关节超声动态检查法。其中髋关节位置包括中立位和屈曲位，超声切面包括不同体位下冠状面和横断面，冠状面还包括冠状正中切面和冠状后唇切面。同时上述所有切面均须通过静息状态和推压应力状态下，分别观察髋关节形态，评估股骨头与髋臼位置关系，并留存相应图像[16]。Harcke法包括上述多个切面，其中最重要的两个切面，其一是中立位冠状面，与Graf法冠状切面基本一致，通过描述髋臼形态评估髋关节发育情况，但不进行测量；其二是屈曲位横切面（图3），在不加压状态下观察股骨头与髋臼的相对位置，在加压时观察股骨头和髋臼位置变化。由于Harcke法在评估左髋时，右手握持探头而左手稳定髋关节；评估右髋时，左手握持探头而右手稳定髋关节，操作较为复杂，对操作者有较强依赖性；另一方面受检患儿的月龄、软组织厚度、肌肉放松程度均有所不同，因此该方法没有标准切面和量化指标，可重复性低，不仅操作者间缺乏可靠性，同一操作者每一次检查间也存在很大偏差。综合上述因素，Harcke法结果判断也具有一定主观性，在实际应用和质量控制中存在难度。但是对于脱位髋关节，股骨头与髋臼窝间明显分离，可通过屈曲横切面推压试验判断股骨头可否复位，从而为临床提供更多信息。
注：G为臀肌，H为未骨化的股骨头，Is为坐骨，L为 盂唇，M为软骨-骨交界，Tr为Y状软骨，GT为股骨 大转子，Pu为耻骨
图3 正常髋关节屈曲位横断面（Harcke法）显示股骨头与髋臼窝紧密接触
二、超声报告质量控制要点
1.完善患者临床资料：对患者基本信息、生产方式、体格检查和家族史等资料进行详细记录。2.建立并完善PACS系统及信息管理系统：便于后续对DDH超声病例随访及讨论、图像及报告评价等工作。3.制定图像标准化存储要求：留存双侧髋关节超声声像图，要求为受检婴儿侧卧中立位髋臼正中冠状切面标准声像图，无测量裸图及测量图各2张。图像大小应占据屏幕2/3以上。适当调节图像增益、频率、深度、聚焦等条件。每幅髋关节声像图体标正确，可用“L/R”标识左右侧。4.规范超声报告书：为了达到报告书写同质化水平，在报告中必须按照专业术语准确描述髋关节病理形态并明确超声分型。要求对髋关节相关结构如骨性髋臼顶、骨性边缘、软骨性髋臼顶的情况进行分类描述。记录测量角度，数字及单位准确。描述与分型一致。5.详细备注：如DDH患儿进行治疗，根据具体情况，在备注栏中尽可能详细填写治疗方案、周期、效果及超声复查随访和其他影像学信息[17, 18]。6.充分应用超声质量控制评价指标：应用质量控制评价指标，如超声诊断符合率（报告期内超声诊断与临床诊断符合例数占超声报告有对应病理或临床诊断总例数的比例），提高超声随访率，对比同时期不同影像学资料，对超声诊断符合率进行结果质量控制评价。应用超声报告阳性率（抽查的超声报告中阳性结果的例数占随机抽查超声报告总数的比例），抽查超声报告与图像（包括阳性病例及阴性病例）。DDH是儿童骨科最常见的疾病之一，早期诊断及治疗至关重要。本文通过分析DDH超声检查质量控制要点，目的在于提高超声医师DDH诊断水平，将DDH超声技术推广到基层医院，全面提高婴儿DDH大范围筛查的诊断准确性，减少误诊漏诊发生。改进超声诊疗质量，持续推动超声医学质量管理，是每一位超声医师的责任和使命。
