【疑难攻坚】湖北老伯高热气促，经方一剂覆杯而愈

初诊医案

廖某，男，85岁

时间

2020年1月31日

地点

湖北省孝感市，汉川市

家属为医生，代为采集病史，请求远程会诊

主诉

发热2天

简要病史

患者2天前受凉后出现发热，体温38.7℃，头重，轻微恶寒，呼吸声重，欲眠，曾服用感冒清热颗粒，服药后夜间心慌、身痒，微汗后身痒缓解呼吸急促缓解，但仍发热，今日最高体温38.7℃。

平素咳嗽、身痒，平日外涂洗剂、曾服中药，效果均不显。

刻下

发热，稍恶寒，怕风，无汗；

饮多，喜热饮，头重，身体轻微酸疼，近日手指头发麻；

纳可，肠鸣，饱则腹胀；

大便1-2次/日，便软，排尿困难，尿黄，夜2-3次，尿灼热；

眠差，入睡困难，易醒，多梦。

查体

舌红嫩质厚，苔薄黄，边齿痕，眼睑淡红、卧蚕重、面色黄黑、甲错、血络、轻度袜痕。

家属代诉

唇色淡红、额头温、手脚温、肚子温暖、肚子按压紧。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

伤血，里虚，里寒，水饮

里热，里结，外热，外结，外燥，水热

处方

前胡大黄汤 x 1

《外台秘要·卷第三十七》

若心下结硬，腹胀，大小便不利者，急服前胡大黄汤下之。法在下卷小便淋法中。

《外台秘要·卷第三十八》

又疗气上不得食，呕逆，大小便涩，气满烦闷，折热下气方。

前胡 黄芩（各三两） 栀子 大黄（各一两） 甘草（炙） 茯苓 生姜（各二两） 杏仁（四十枚去尖皮碎）

上八味切，以水八升，煮取三升，分服之，忌如常法。

分析

患者以表位所急所苦，即怕风、怕冷、身痒、气促、发热饮多，所以直观来看感冒清热颗粒解表清热很合适。患者服后症状确有缓解，但还是反复发热。这类案例临床确实很常见，为什么呢？因无细查里位水火关系，未能准确切入正邪关系而使邪有出入。

先归类一下里位的基础病机

太阴（水）：

伤血：面色黄黑

里虚：大便1-2次/日、便软

里寒：饮喜热，温度越高越好

水饮：排尿困难，起夜2-3次，卧蚕，肠鸣、轻微袜痕

阳明（火）：

里热：怕热，饮多

里结：腹部按压有紧感

水热：尿有灼热

外热：额温、手脚温

外燥：甲错

外结：皮肤痒疹

从基础病机归类可见：

太阴、阳明则以太阴淡饮为主导（排尿困难、起夜2-3次、大便1-2次/日，便软、卧蚕、肠鸣），决定了淡饮冲逆为主要病机。患者有表束（气促、咳嗽、身痒）表寒（稍恶寒）、中风（怕风）、伤营（眠差），里为水火俱盛以水为主，表里水火夹杂，故表药适合用厥阴表药、水药：前胡。而前胡是立足于水证而能治火证、解表邪、温中温卫。患者有里寒的基础（患者喜热并越高温越舒适），故前胡比柴胡法更为适合。

又其淡饮逐渐结成阳明热，需要在逐水的基础上去除结清火，所以方中的前胡、生姜、杏仁、茯苓都是水药，大黄、栀子是火药中的水药，是立足于水证去解表、益胃、清热除结。

方中有大黄配茯苓，是否会逐水太过，终让表邪入里？

不会，虽然患者有虚寒水饮的基础，但当邪气积聚到一种实性的积聚时，患者阳明层面出现的热结燥不能被完全约分（腹部按压有紧感、舌质厚苔薄黄）。这是单纯的淡渗法不能解决的，而需要加上通痹解结的方法，即运用少量大黄（一两）去推陈致新及苦泻火热。而从方子的整体来看，其方势是以前胡三两、茯苓二两、生姜二两、甘草二两、杏仁四十枚为主导，完整地切合了患者以水为主的病机。

回过头来看一下原文可更好回应以上问题：

“心下结硬，腹胀，大小便不利者，急服前胡大黄汤下之。法在下卷小便淋法中。”

“疗气上不得食，呕逆，大小便涩，气满烦闷，折热下气方。”

“疗气上不得食”有胃虚、气逆；“呕逆”有水逆的层面；“大小便涩”是水证火证的夹杂，火证有“心下结硬、腹胀”水证有“呕逆、气上不得食”。水火夹杂以水为主，气机失调，便会产生“气满烦闷”，故需“折热下气“，即需降逆清热、益胃化饮。前胡大黄汤以一物前胡丸和茯苓杏仁甘草汤方干为主要方势，前胡用量大，配以茯苓除水、配以杏仁解表、并配以生姜甘草兼以益胃，是建立在解表除水益胃的基础上去除热结。

效果反馈

老伯服药一剂后，汗出退烧，面色润泽

今日所获

前胡大黄汤立足于厥阴层面，表为所急，水火同病以水为主，可解表、除水、益胃、清热除结。

整理：天    林

编辑：颜国进

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