【疑难攻坚】昨晚的梦啊，像是雪花……
睡觉对于每个人来说是人生第一大事，毕竟在床上度过的时间就占了人生的一半，怎么可以忍受睡不着，做梦多，睡醒起来精神不济？一整天的精力没有得到补充，那是多么痛苦疲惫？对于睡眠障碍，经典经方是怎么一个治疗思路呢？
首诊医案
王某，女，34岁
时间
2019年04月25日
地点
广州三元里固生堂
主诉
19年元月开始有睡眠障碍，西医诊断为抑郁症初期。
现病史
高血压130/100，动脉硬化，服抗抑郁西药3种。
刻下
怕风怕冷，不怕热，出汗正常，无食汗，无盗汗，汗后背凉。
无头晕头痛，无心慌胸闷，手足不凉不麻，冬天手足冰凉，偶尔耳鸣，无鼻塞流涕。
口唇干，口不干不苦，饮不多，饮热，饮冷胃不适，纳可，无腹痛腹胀，无反酸嗳气。
腹部不凉，无肠鸣，大便日2-3行，成型，偏粘，排解顺畅，小便无频急，不灼热，排解顺畅，夜尿1行，眠差，梦多，难入睡，记忆力不好。
白带多，色可，偶有腥味。月经周期45天，经期7天，量少，色暗红，无血块，经期小腹不疼不凉，腰可，手足可，经前乳房胀痛。
查体
脉浮弦，舌紫红质嫩苔薄腻中裂痕，下睑淡白边淡红，腹满，下肢血络，轻度甲错，手潮手指微冷。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证，里寒轻证，里虚，水饮
阳明里热，理结，外燥
处方
1.千金桂枝加黄芩汤
疗中风伤寒，脉浮，发热往来，汗出恶风，项颈强，鼻鸣干呕，阳旦汤主之方。
大枣（十二枚擘）桂枝（三两）芍药（三两）生姜（三两）甘草（三两炙）黄芩（二两）上六味咀，以泉水六升，煮取四升，分四服日三。
2.芪芍桂酒汤
黄芪五两 芍药三两 桂枝三两（去皮）
右三味以苦酒一升，水七升和合煮取三升去滓温服一升，日三服。
3.竹叶前胡汤
治胸中逆气，心痛彻背，少气不食。前胡汤方。[千金]
前胡四两 黄芩一两半 生旱半夏两合半 人参一两半 炙甘草一两 生姜一两半 大枣六枚 桂枝一两半 芍药一两半 竹叶二两 当归二两
上十一味咀，以水九升煮取三升，分四服。
分析
请问老师，眠差.多梦.难入睡这些症状为什么在归纳病机的时候是归于表上的伤营？
营卫二气的规律，使人昼精夜寐，那么营卫交合不利，人就会出现睡眠上，精力上的问题，而营卫交合的地方在表，所以我们把关于睡眠的问题归于表上的伤营。
第一个方子开了桂枝加黄芩汤，我们该怎么理解桂枝加黄芩汤呢？
这个方子是非常典型的阴阳二旦合方的方子，是一个完整的桂枝汤加上完整的黄芩汤。原文是“疗中风伤寒，脉浮，发热往来，汗出恶风，项颈强，鼻鸣干呕，阳旦汤主之” 。古人喜欢用省文的笔法，虽然叫阳旦汤，其实是包含了阳旦和阴旦的法度，只不过说，它以阳旦法为主要的作用方向，和主要的一个解读的方式。所以这个方子主要是以解表为主的，当然它除了可以解表散寒，还可以去清里散热，下血散结。这首方子非常典型的表达了，在经方中，当出现表寒不解，里热攻冲的时候，或者出现表寒不解，血结在内，或者出现表寒不解，里边血热攻冲的时候，你怎么去展开施治。
这个方子里还有生姜甘草汤的方干可以解决太阴的里寒虚，又有一个黄芩汤可以解决阳明的结热燥，还有桂枝甘草汤可以解决表上的风寒。
不错，学会拆方子你就能看懂方子。
二诊医案
时间
2019年5月26日
服药后的症状
睡眠安稳，无梦，药后感觉情绪平静，服中药后15天西药减量1/4，无明显不适，后续将西药减量1/2。血压下降至120/90。白带异味已无。
刻下
不怕风，怕冷，不怕热，汗出不多，腋下出汗，无食汗，无盗汗，汗后不凉。
无头痛头晕头胀，无心慌胸闷，手足不凉不麻，偶有耳鸣，无鼻塞流涕，右侧颈部微酸痛。
口不干不苦，饮不多，饮温，饮冷不适，纳可，无腹胀腹痛，无反酸嗳气，腹不凉，无肠鸣。
大便日2行，成型，偏粘，排解顺畅，小便无尿频尿急，无灼热，排解顺畅，夜尿1行。
白带多，已无异味。月经周期40天，经期7天，量少，色鲜红，无血块，经期小腹不疼不凉，经前乳房刺痛。
查体
脉缓滑，舌紫红嫩苔白腻边齿痕，下睑淡白边宏，腹满，下肢血络，手温手指微冷微寒。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，里寒轻证，里虚，水饮
阳明里结
处方
1.千金麦曲丸
法曲 麦 杏仁（各五两），上三味治，下筛，食后酒服一合，日三。
2.四逆散
柴胡 芍药 枳实 甘草 各四两
右四味，捣筛，白饮和服方寸匕。
3.橘皮竹茹汤
橘皮二升 竹茹二两 人参一两 甘草五两（炙） 生姜半斤（切） 大枣三十枚（擘）
右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
分析
老师二诊的时候，患者的表证仍然突出，为什么不用麻黄类，桂枝类去解她的表？
这就关系到津液观了，一诊的时候我们用桂枝类，黄芪类，前胡类方去让她的津血推动，发散风寒，那么到了二诊的时候需要照顾一下患者津血虚的一面，虽然有表证但是不宜过度发散，正如《金匮》所述：“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不纳之。”
嗯嗯，原来“千金麦曲丸”是这么运用的，不仅照顾到了患者里寒虚，里面的杏仁也可以发表上的寒湿。
是的，千金麦曲丸还有补益津血的作用，那么就可以在这个基础上再让患者的津血功能发挥出来。
谢谢老师的指导，我充分体会到津液观的重要性。
今日所获
营卫交合在表，所以我们把关于睡眠的问题归于表上的伤营。
整理：许家俊
编辑：颜国进
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