妇产科学：分娩并发症与产褥感染

分娩期并发症

一、子宫破裂

子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂。

一、病因

1.胎先露下降受阻导致梗阻性难产(如嵌顿性肩先露)：最常见原因。

二、临床表现及诊断

1.先兆子宫破裂四大主要表现：病理缩复环、下腹部压痛、胎心率异常和血尿(这是产科唯一出现血尿的地方)。

病理缩复环常见于先兆子宫破裂、嵌顿性肩先露；子宫痉挛性狭窄环见于不协调性宫缩过强；子宫板状硬见于Ⅲ度胎盘早剥；血尿见于先兆子宫破裂。

2.子宫破裂：

（1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整(子宫里面的东西流不到腹腔里面)。

（2）完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通(子宫里面的东西流到了腹腔里面，就形成了弥漫性腹膜炎)。

三、处理

1.先兆子宫破裂：应立即抑制宫缩：肌注哌替啶100mg，并行剖宫产术。

2.子宫破裂：抗休克治疗的同时，无论胎儿是否存活，均应尽快手术治疗。

二、产后出血

一、概念、病因

1.概念：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血，居我国产妇死亡原因首位。

2.病因：有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍4类。

（1）宫缩乏力：是产后出血最常见原因，产程延长、子宫过度膨胀等原因。

（2）胎盘因素：胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘粘连、胎盘植入等。

（3）软产道裂伤：急产，也可以引起出血，一般量不多。

（4）凝血功能障碍：妊娠合并重症肝炎、死胎等。

（5）排除以上因素要考虑尿潴留。

二、诊断：重点在如何区分这四型

1.宫缩乏力：胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止，流出的血液能凝固(胎盘娩出后出血，子宫软，轮廓不清)。

2.胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素(胎儿娩出后数分钟出血，出血量大，胎盘残留、植入等原因引起)。

3.软产道裂伤：胎儿娩出后立即出血，血色鲜红，量比较少。

4.凝血功能障碍：不凝血、不易止血。

三、处理：留置产房观察2小时。

1.宫缩乏力：按摩子宫+缩宫素(加强宫缩是最有效止血方法)。

2.胎盘因素：若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若剥离困难疑有胎盘植入：切忌强行剥离，应手术切除子宫。

3.软产道裂伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。

4.凝血功能障碍：补充凝血因子。

三、羊水栓塞

一、概念：在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞。

二、病因及病理生理

1.病因：一般认为污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起。

2.病理生理：羊水本身是强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管，引起肺血管及冠状血管痉挛，导致肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。羊水通过开放的宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入血循环。

三、临床表现：在分娩过程中突发呛咳、呼吸困难。

四、诊断：采下腔静脉血血涂片查找羊水有形物质可以确诊。

五、处理：产科处理原则：先改善呼吸、循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。

1.供氧、抗过敏：抗过敏首选大剂量糖皮质激素。

2.纠正肺动脉高压：缓解肺动脉高压首选罂粟碱缓慢静注。

3.抗休克。

4.预防：破膜应在宫缩间歇期进行，让羊水慢慢流出。

四、脐带先露与脐带脱垂（了解）

脐带先露和脐带脱垂是同一个疾病的两个阶段：

1.胎膜未破时脐带位于胎先露的前方，称脐带先露；

2.胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，称脐带脱垂。

处理及预防：

1.脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位；初产妇、足先露、肩先露者应行剖宫产。

2.脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。

（1）宫口开全：胎头已入盆，行产钳术。

（2）宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，尽快剖宫产。

3.预防：B超检查有助发现异常；少做肛查和阴道检查；高位破膜。

正常产褥

一、产褥期概念

从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，产褥期为6周。

二、产褥期母体变化

（一）生殖系统

1.子宫体：产褥期子宫变化最大，子宫复旧需6周。

（1）宫体肌纤维缩复：需要6周才能恢复正常。

（2）子宫内膜：再生需3周，但胎盘附着部位(底脱膜)全部修复需至产后6周。

2.子宫下段及宫颈：产后4周恢复至非孕时形态。

（二）乳房：急性乳腺炎在产后1周最容易发生。

（三）循环系统及血液系统

1.产褥早期血液仍处于高凝状态，到后来慢慢的恢复到正常，需要2～4周的时间。白细胞总数于产褥早期仍较高，可达(15～30)×109/L，一般1～2周恢复正常，红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。

2.产妇发生心衰的三个时期：①妊娠32-34周达高峰；②第二产程；③产后3天。

三、产褥期临床表现

（一）生命体征

产后体温多数在正常范围内，产后24小时内略升高，不超过38℃。产后3-4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃-39℃发热，称泌乳热，持续4-16小时，体温即下降，不属病态，需排除感染引起的发热。

（二）子宫复旧

产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

（三）产后宫缩痛

产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛，以后慢慢恢复。

（四）恶露   血3浆10白21

1.正常恶露：持续4-6周，含血腥味但无臭味，总量250-500ml。

2.血性恶露：持续3～4日，含大量血液，色鲜红。

3.浆液恶露：持续10日左右，含多量浆液，色淡红。

4.白色恶露：持续3周，含大量白细胞，色较白。

（五）褥汗：产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，不属病态。

四、产褥期处理及保健

1.6周以内禁止性生活；

2.恢复性生活后，应采取避孕措施(原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕)。

3.产后检查：产妇访视至少3次：产妇出院后3日内，产后14日，产后28日。

异常产褥

一、产褥感染

（一）产褥感染与产褥病率的概念

分娩后24小时内体温不超过38℃算正常。产褥病率是指分娩24小时以后的10天内，每日口表测体温4次，每次间隔4小时，有2次体温≥38℃。产褥病率常由产褥感染引起。

（二）病理及临床表现：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。

1.急性外阴、阴道、宫颈炎：葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。

2.急性子宫内膜炎(最常见)、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。

3.急性输卵管炎、急性盆腔结缔组织炎：病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。

4.脓毒血症及败血症：感染血栓进入动脉引起。

5.血栓静脉炎：下肢血栓静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。

二、晚期产后出血

1.分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。产后1～2周发病最常见。

2.主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留(阴道流血多在产后10日发生)，子宫胎盘附着面感染或复旧不全(常发生在产后2周左右，可反复多次)，感染，剖宫产术后子宫切口裂开(常在术后2-3周发生，表现为大量出血，可导致失血性休克)，产后子宫滋养细胞肿瘤，子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。

三、产褥中暑

1.产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称产褥中暑。

2.治疗原则是立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救成功的关键。