新“抗凝药”，让我懂你

新型口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂，前者有达比加群酯，Xa因子抑制剂则包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，具有较好的有效性和安全性、口服便利、起效快、食品药物影响小、无需常规监测凝血等优点。在心血管病方面，利伐沙班等药物已被批准用于房颤的卒中预防和静脉血栓的治疗中。

服药注意事项？

达比加群酯：胶囊制剂，有110mg和150mg两种规格，口服，应用水整粒吞服，餐时或餐后服用均可，请勿打开胶囊。成人的推荐剂量为150mg，每日2次；对于存在一种或多种出血风险的患者，如年龄≥75岁，中度肾功能损害或接受强效P-糖蛋白抑制剂联合治疗，曾发生胃肠道出血，可考虑110mg的剂量，每日2次。如果漏服药物距下次用药时间＞6小时，仍能服用本品漏服的剂量。如果距下次用药不足6小时，则应忽略漏服的剂量。不可为弥补漏服剂量而使用双倍剂量的药物。

利伐沙班：有10mg、15mg和20mg三种规格。利伐沙班10mg可与食物同服，也可以单独服用。15mg和20mg片剂建议与食物同服，提高生物利用度。如果发生漏服，应马上服用，并于次日继续每日服药一次。极端体重（＜50kg或＞120kg)对利伐沙班的血浆浓度有轻微影响（小于25%）。

特殊患者应该怎么用药呢？

达比加群酯主要从肾脏经过尿液排出体外，约占80%，利伐沙班有67%通过肾脏排泄，但仅有37%为有活性的药物，阿哌沙班最少为25%。在慢性肾脏疾病（CKD）的患者中，因其缺血和出血的风险均较高，所以在抗血栓药物使用方面面临着巨大的挑战。严重肾功能不全患者禁止使用新型口服抗凝药（达比加群酯CrCl＜30mL/min，利伐沙班CrCl＜15mL/min）；中度肾功能不全（CrCl 30~50mL/min），达比加群酯110mg每日2次，利伐沙班15mg每日1次。

利伐沙班65%经肝脏代谢，达比加群酯通过广泛存在的酯酶生物转化为活性药物，肝脏代谢较少。轻度肝损伤对利伐沙班的药代动力学或药效学没有显著影响，可以使用；有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Paugh B级和C级的肝硬化患者，禁用利伐沙班。房颤相关性卒中和全身性栓塞预防的临床试验中排除了肝酶增高＞2倍上限的患者，对这一亚组无治疗经验，所以不推荐该人群使用本品。

存在哪些药物相互作用？

房颤患者在服用新型口服抗凝药的同时合并其他抗心律失常药物，可能与这些药物产生药物-药物相互作用，导致药效增强或降低。现总结如下：

浅绿色表示禁忌或不推荐；浅蓝色表示需减少剂量（达比加群酯从150mg bid减量至110mg bid，利伐沙班从20mg qd减量至 15mg qd）浅紫色表示两种以上黄色重叠需要考虑减量。

出血，该如何处理？

2020美国心脏病学会（ACC）定义大出血为达到以下至少1个危险因素：关键部位出血；血流动力学不稳定；明显出血（血红蛋白下降≥2 g/dl或需要输≥2个单位浓缩红细胞）。关键部位出血包括：颅内和其他中枢神经系统（眼内、脊柱内）出血，胸腔、气道、心包、腹腔内、腹膜后、关节内、肌肉内出血。胃肠道出血不是关键部位出血，但可导致血流动力学不稳定。患者在口服抗凝治疗期间，一旦发生大出血事件，就要立即停用抗凝和抗血小板药物，尽快医院就诊。

对于服用达比加群、利伐沙班等新型口服抗凝药的患者，由于目前没有随机研究比较凝血酶原复合物浓缩物或活化凝血酶原复合物浓缩物与逆转剂的有效性，如需要，可考虑用依达赛珠单抗（idarucizumab，逆转达比加群）或andexanet alfa（逆转Xa因子抑制剂）。

非大出血的患者如果不需要手术、住院或输血，且已经止血，就可以继续应用口服抗凝药物。患者如果同时用抗血小板药物，需要与临床医师讨论停用这些药物的风险和获益。

参考文献

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[3].Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020;76(5):594-622.

(文/复旦大学附属华山医院 常媛媛/文  颜明明/审核)

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