【学术交流】三叉神经痛的射频治疗
三叉神经 trigeminal nerve：为混合神经，是第五对脑神经。也是面部最粗大的神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维，支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。感觉根上的感觉神经节位于颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。自节发出三大支，即眼支（V1）、上颌支（V2）和下颌支（V3），分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。运动根紧贴三叉神经半月节的深面，进入下颌神经，故眼神经和上颌神经属躯体感觉纤维，而下颌神经则为混合性。三支神经的感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咀嚼肌。
1．眼神经：ophthalmic nerve 自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等三支。
（一）额神经 frontal nerve 最粗，在上睑提肌的上方向前行， 在眶中部分为二支， 较大的外侧支为眶上神经；较小的内侧支为滑车上神经。滑车上神经经眶上孔内侧的额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹）出眶，布于额部的皮肤。
（二）泪腺神经 Lacrimal nerve 较细小，沿外直肌的上缘向前至泪腺。
（三）鼻睫状神经 nasociliary nerve 在上直肌的下面斜越视神经上方至眶内侧，分出睫状节长根和 2-3 支睫状长神经等。分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮肤。
2．上颌神经：maxillary nerve 经圆孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、 上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神经主要分支有：
（ 一 ） 上 牙 槽 神 经（superioralveolar nerve） 该神经分为 前、中、后三支。上牙槽后支在翼腭窝内自上 颌神经主干发出，在上颌骨体后方入骨质；上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管 内由眶下神经发出。上述神经分布于上颌 牙齿及牙龈。
（二）蝶腭神经为两根短小的神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出的分支布于鼻腔和腭部粘膜。
（三）眶下神经（ infraorbital nerve ）为上颌神经本干的延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经眶下孔出眶，分布于眼睑鼻外侧部， 上唇和颊部皮肤，在沿途发出上牙槽中支和前支。
（四）颧神经较细小，在翼腭窝发出，经眶下裂入眶，在眶内分为两小支，分布于颧颞部皮肤， 颧神经发出小支加入泪腺神经， 主管泪腺的感觉和分泌 （泪腺分泌为岩大神经在翼腭神经节换神经元后，其节后纤维随颧神经分布至泪腺）。
3．下颌神经 mandibular nerve 是混合性神经， 经卵圆孔出颅在颞下窝内即分出许多分支。感觉纤维分布于下颌牙齿及牙龈、 口腔底、 颊部的粘膜、舌的粘膜及口裂以下的面部皮肤。运动纤维主要分布于咀嚼肌。下颌神经的主要分支有：
（一）耳颞神经 auriculo-temporal nerve 以两个根起始，挟持着硬脑膜中动脉，然后合成一干，在下颌关节后方转向上行，自腮腺上缘穿出，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤、下颌关节、外耳道的皮肤、鼓膜及耳前面的皮肤。在腮腺内发出一小支分布于腮腺，此支含有副交感纤维，来自舌咽神经的岩小神经，经耳神经节换神经元后发出的节后纤维。
（二）颊神经 buccal 自翼外肌两头间穿出，沿颊肌外面前行贯穿此肌，分布于颊部的皮肤和颊粘膜。
（三）下牙槽神经 inferior alveolar (dental) nerve 为混合性神经，在舌神经的后方，沿翼内肌外侧面下行，经下颌孔进入下颌管，在管内分成许多小支，分布于下颌牙齿、牙龈、终支从颏孔穿出称颏神经， 布于颏部及唇的皮肤和粘膜。在未进入下颌孔以前， 下牙槽神经发出一小支走向前下方支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。
（四）舌神经 lingual nerve 在下牙槽神经的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外侧越过下颌下腺上方至舌尖。支配口腔底和舌前 2/3 粘膜的躯体感觉。舌神经在行程中有来自面神经的鼓索加入，故鼓索内的味觉纤维随着舌神经分布到舌前 2/3 司味觉，故鼓索内的副交感纤维随舌神经到下颌下神经节， 换神经元后发出的节后纤维分布于下颌下腺及舌下腺， 支想腺体的分泌。
（五）咀嚼肌支为数支， 支配咀嚼肌。一侧三叉神经完全性损伤后， 损伤侧的面部皮肤、角膜、结合膜、鼻腔、口腔粘膜和舌前 2/3 一般感觉均消失，由于角膜感受消失故角膜反射不能引出。损伤侧咬合无力，张口时下颌歪向患侧。
（六）附于三叉神经的副交感神经节 ：颅部经动眼、面和舌咽神经走行的副交感节前纤维， 到达周围 4 对副交感节换神经元， 再发出节后纤维抵达效应器官， 这 4 对副交感节均位于三叉神经干或其分支附近。它们是：
（1）睫状神经节 ciliary ganglion
（2）翼腭神经节pterygopalatine ganglion
（3）耳神经节 otic ganglion
（4）下颌下神经节 submandibular ganglion。
三叉神经射频治疗适应症：
（1） 原发性三叉神经痛， 定位准确， 经药物治疗效果不佳或不能继续行药物治疗的患者。
（2）非典型面痛伴三叉神经支配区疼痛
（3）晚期癌痛涉及到三叉神经
（4）继发性三叉神经痛手术治疗效果不佳或复发的三叉神经痛。
禁忌症：
（1）出血倾向或患有出血性疾患。
（2）严重的高血压控制不佳。
（3）严重的心、脑血管疾患。
（4）局部感染或深部感染。
一、 眶上神经射频
1、物品及器械准备：射频治疗仪，5cm 长、裸端 2mm 的直型射频针，局部麻醉药，注射器。
2、体位、定位：患者取仰卧位，球管投射与眶上切迹垂直，显示眶上切迹，并用手指在眶上移动， 摸清眶上切迹。用 5cm 直型射频针在定位点直接穿刺，不作局部麻醉，以免影响测试结果，注意另一只手的手指放在眼球的上方的眶上切迹的下方， 以防穿刺针滑入眶内损伤眼球。穿刺针可先到眼眶的上方，抵达骨质后向下滑动使针尖到达切迹，患者往往有向额顶部放射的疼痛感，再经影像定位确定针尖的位置。刺激（测试）：用 50Hz 频率测试感觉，当电压达到 0.3-0.6v 时，患者诉有向额顶部放射性疼痛；但在带状疱疹性三叉神经痛或手术后三叉神经痛的患者， 低电压的刺激测试往往很难引出典型的放射性疼痛，使定位不清，可以考虑使用低温度的毁损模式，如给予 60℃，可以引出明显的疼痛放射至额顶，表示定位准确，不用运动测试。射频热凝毁损采用标准射频模式：温度的设置有两种模式：1） 逐渐爬升的方式：不与局麻药， 先给低温度， 逐渐升温的方式， 分别 45 ℃、60 秒；50 ℃、60 秒；60℃ 、60 秒；70 ℃、 60 秒；最后 80℃ 、60 秒两个射频周期，有利于对治疗过程中效果的判断，效果明确。2）一次升温的方式：局部注入 2％利多卡因 0.3ml， 给 于80 ℃、 60 秒两个射频周期。
二、 眶下神经射频
适用于三叉神经痛，疼痛局限于鼻翼旁，上唇上；或三叉神经半月节治疗后局部残留疼痛的病例。（物品及器械准备同上）
体位、定位、麻醉：患者取仰卧位，双眼向上直视，瞳孔下方，眶下约0.2-0.3cm 处为眶下孔所在位置，用手指按压有时有酸痛感，标明体表位置。由于眶下孔骨性管道的走行是由内下向外上倾斜，故进针点选择在孔的内下方是顺利进孔的关键，一般选择鼻翼旁 0.5cm 处，进针方向与眶下孔成 45 度角。球管的投照方向由内心向外上， 见孔最大最明显为佳。穿刺的给予局麻药，但只能限于局部，以免影响测试结果。穿刺进针：取 5cm 长、裸端 2mm 的直型射频针。从鼻翼旁进针，方向由内下向外上方向成 45 度角进针，针尖可先抵达眶下骨质，同时另一手的手指放在眼眶下，防止穿刺针滑向眼眶内损伤眼球；通过影像调整进针方向；当穿刺针进入眶下孔时往往患者有明显的疼痛，并放射至鼻翼旁和上唇，进针深度为 2－3mm，穿刺针固定即可，避免进针过深，经影像确定，同时观察患者眼球活动度及有无眼内出血情况。刺激：给予 50 Hz 感觉刺激进行测试，电压 0.2- 0.4v 出现明显的放射痛，疼痛放射至同侧的鼻翼旁及上唇部，无需运动测试。射频热凝模式有两种 :（1）标准射频模式：经射频针注入 2％利多卡因 0.3ml，设置 80℃、60 秒 2 个射频周期。双侧对称测量皮肤痛觉消失情况。（2）脉冲射频模式：目的是保留局部皮肤感觉，设置 42℃、 120 秒 2 个射频周期，测试痛觉减轻情况。术毕局部轻度加压，防止局部血肿。
三、上颌神经射频治疗
体位、定位：患者可行仰卧位或患侧在上侧卧位体位， 取侧面进针法。取患侧耳屏前 3cm，颧弓切迹下 5mm 为穿刺进针点。局部麻醉，辅以镇静、镇痛。C臂投照为侧位投照（与患者的面部），准确显示蝶骨翼外板，进针点为翼外板在下颌骨前后齿切迹中点，颧弓下方。进针：用 10cm 长，裸端 2cm的弯头、 钝针。目标进针 点 为 翼 外 板 的 前方，眼眶的下 方。可以采取两步进行： 第一步， 垂直进针，一直抵达翼外板，并 经影像确认，了解进针深度，非常关键。第二步，在影像的引导下，滑过翼外板的前缘，向上、向前旋转进针，此时多有反射痛出现，疼痛放射到鼻翼、上唇、上牙床、上颚。侧位片提示穿刺针针尖在蝶腭窝的上端，正位片提示针尖在鼻腔外侧臂上端，眼眶下方。造影：注入欧乃派克 0.5ml 观察分布情况，有无入血，有无进入眼内、鼻腔内。刺激：给予 50Hz 感觉测试，电压 0.2 –0.4v 时,出现明显的上颌神经支配区域的疼痛 ,为定位准确，如给于电压超过 0.5v，没有明显的放射痛，需旋转穿刺针，以取得最佳位子。射频热凝毁损：标准射频模式：测试定位明确后，经射频针注入 2％利多卡因 0.5ml，给予 80 ℃、 60秒， 2 个射频周期，治疗后出现上颌神经支配区麻木。脉冲射频模式：给予 42 ℃、 120 秒， 2 个射频周期，治疗测试上颌神经支配区疼痛减轻情况，双侧对比。
四、 颏神经射频治疗
体位、定位：患者取仰卧位， 颏孔位于同侧眶下孔与口角连线的下唇下方，由于颏孔的方向是向外上倾斜，取 5cm、裸端 2mm 的直型射频针穿刺，进针方向应从外上向内下进针，约 45 度角，进入颏孔时患者有明显的疼痛感，传到下唇。测试（刺激） ：给予 50Hz，电压 0.3 –0.5 v，有明显的疼痛放射至下唇。射频毁损：经射频针注入 2%利多卡因 0.2 -0.3ml ，给予80 ℃ 、60 秒， 2 个射频周期。术毕局部加压。
五、下颌神经射频治疗
体位、定位：侧方如路法：患者可取仰卧位或患侧在上侧卧位，穿刺进针点取耳屏前 3cm，紧贴颧弓切迹下为穿刺进针点。影像投照为侧位投照（与患者的面部），准确显示蝶骨翼外板，并显示翼外板后上侧与颅底交界处，为目标进针点。麻醉：局部麻醉，辅以镇静、镇痛。给予 1％利多卡因局部麻醉，进针不易过深，以免阻滞下颌神经，减少刺激下颌神经时的反应，影响穿刺的准确性。取 10cm 长、裸端 5mm 的钝头、弯形射频穿刺针。穿刺点局麻，破皮后，穿刺针与面部垂直进针，在影像的引导下先抵达蝶骨翼外板，确定进针深度，正、侧位影像观察针尖的位置，抵达翼外板时电阻可达 700－800 欧姆。调整进针方向，向翼外板的后上方向轻轻调整，并缓慢向深处推进，可有明显的下颌神经放射痛，疼痛放射至同侧下唇、舌尖部位，必要时可以将射频电极插入射频套管针，带着一定的刺激强度进针，更易寻找到下颌神经的放射痛。切记进针不可过深、进针动作不可过猛， 当穿刺针离开骨面时电阻有所下降 400 －600 欧姆。卵圆孔如路法：穿刺方法同半月神经节射频卵圆孔如路 (见半月神经节射频 )。穿刺针以进入卵圆孔后立即停止进针，侧位片提示穿刺针在卵圆孔颅底的内外孔的骨性官腔中。测试（刺激）：给予感觉刺激， 50Hz，0.2 – 0.4 v 时有明显的疼痛放射，放射至下颌神经支配区域，无
上颌神经支配区域疼痛；再给予运动测试，让患者轻轻张口， 2Hz，0.3 –0.6 v 时，出现下颌随刺激频率运动，说明定位准确 。射频毁损：标准模式射频毁损：经射频套管针注入 2％利多卡因 0.5ml，温度设置80℃ 、60 秒， 2
个射频周期。脉冲模式射频毁损：给予 42℃ ，120 秒， 2 个射频周期，但在脉冲射频实施时，患者的下颌会随脉冲频率而运动，术者应用手控制患者下颌骨的运动， 因患者在清醒状态下感觉很不舒服，且会引起针尖的位置变动。术毕，局部轻度加压，可用冰敷，减少局部出血和血肿。
六、半月神经节射频
主要适应症：（1）三叉神经痛同时累及Ⅱ、Ⅲ 支；（2）周围支治疗效果不佳；（3）复发性三叉神经痛。
PS：作者经验-如患者三叉神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 支同时受累时，治疗方案为：经半月神经节毁损Ⅱ、Ⅲ 支；经眶上治疗Ⅰ支，可以减少眼部并发症和颅内并发症。
禁忌症：（1）出血体质或患有出血性疾病的患者；（2）严重的高血压控制不佳；（3）严重的心、脑血管疾病；（4）影像定位不清（如卵圆孔显示不清） 。
并发症：（1）定位不确切，毁损累及相邻的分支，如三叉神经第Ⅲ毁损，累及第Ⅱ支等；（2）头痛：穿破麦克氏囊，脑脊液漏造成的低压性头痛；（3）颅内出血：位置过深或反复穿刺、 颅内血管畸形、 一过性血压过高颅内出血等因素造成。（4）毁损区域麻木；（5）毁损区域感觉异常：如痒感、蚁行感等。
物品准备：射频仪；10cm长、裸端 5mm、或 6mm（专用三叉神经）直型射频穿刺针， 10cm长射频电极，直型或软弯电极，有三叉神经专用电极最佳；局部麻醉药；造影剂：欧乃派克，注射器。术前准备：相关实验室检查，全身检查齐全；按全身麻醉准备。分支诊断性阻滞有效；经反复解释术中及术后可能出现的相关情况，表示理解。 麻醉方法：（1） 局部麻醉：全程在局麻下完成，术中辅以镇静、镇痛药物，病人保持清醒。穿刺到位后，反复会抽
无脑脊液、 血液，影像定位位置不深，经穿刺针注入造影剂我扩散至脑内现象。经穿刺针注入 2％利多卡因 0.3ml 后，进行射频治疗。优点：定位明确，测试准确，射频治疗前后对照清楚，治疗效果确切。缺点：疼痛，尤其是穿刺针进入半月神经节时疼痛剧烈，不可用于高血压患者。（2）局部麻醉辅以静脉麻醉：定位、 穿刺均在局麻下完成，穿刺到位、测试定位准确后，给予静脉全麻后射频治疗。优点：定位清楚，分支明确；射频过程中病人无疼痛感。缺点：穿刺、测试时疼痛明显；无法治疗前后对比；有一过性血压升高的危险。（3）全身麻醉：步骤：全麻-定位、半月神经节穿刺-影像确定穿刺针的位置确切-唤醒病人-刺激、测试-测试分支定位清楚-全麻下射频治疗。
优点：安全；疼痛控制、血压控制较好；适用于高龄、全身情况较差的患者。
缺点：麻醉实施过程复杂，术中唤醒定位有时不确切；与手术野有干扰。
手术操作方法一：C型 X光下穿刺法体位、定位：患者取仰卧 位，在颈下
垫薄枕（约 10－ 15cm），头略向后仰约 5－10 度。先标记体表进针点，方法 为：患者双眼前视，患侧瞳孔下方，眶下为一标记的点；患侧口角旁 2.5cm 处为一标记点；患侧颞颌关节为一标记点；连接眶下点-口角旁点连线、与卵圆孔点形成一个面。连接口角旁点-颞颌关节点连线、 与卵圆孔点形成一个面。两个面的交线为穿刺针所要行走的线路 （可以理解为如同一本打开的书，两页间的装订线为穿刺针行走的线路）。影像卵圆孔定位该步骤是穿刺的关键。取投射球管标准投照角度为：斜位（患侧）约21 度角、颏顶位 约30度角，在此角度上调整，可以清晰的看到卵圆孔。
注意相关的骨性标志：
（1）下 颌骨 升 支 的 内侧；
（2）上颌骨的外侧缘；
（3） 颅骨内的外斜脊。
移动球管，将卵圆孔移至下颌骨升支的内侧、上颌骨的外侧缘、外斜脊的上方，使卵圆孔尽可能的显示出最大上下径、左右径。穿刺进针：根据卵圆孔的显示，在面部用定位钳标志体表进针点，进针点刚好落在卵圆孔的位置；根据病变的分支确定进针点在卵圆孔的位置，将卵圆孔分为外、中、内三部分，再分为上、下两部分：根据三叉神经的解剖特点，毁损不同的分支，有不同的进针点。三叉神经节在颅底的排列为外下、中、内上：分别为Ⅲ、 Ⅱ、Ⅰ分支。当以毁损第 Ⅲ 支为主时，面部的进针点偏内侧（即向口角旁略近） ，针尖的方向落在卵圆孔的外 1/3部分、 并偏下；如以毁损第Ⅱ支为主时， 进针点即针尖在卵圆孔的位置均在中点为主；如以毁损Ⅰ、Ⅱ 为主、面部穿刺的点偏外（离口角略远些）针尖落在卵圆孔的中、内部分、偏上。穿刺针向卵圆孔穿刺时，可以一次向目标点进针，也可以先达颅底卵圆孔的外上，以确定进针的深度（颅底的外上象限较后内象限的重要组织结构少， 较为安全），再向后内移进卵圆孔。当穿刺针进入卵圆孔时， 患者有剧烈的疼痛， 向三叉神经第 Ⅲ 支放射，应立即停止进针。进针深度的判断：特别提醒-深度的准确判断是决定治疗的准确性、效果、即减少并发症的关键。根据三叉神经节的解剖特点，当穿刺针刚刚进入卵圆孔时，穿刺针是穿行在三叉神经第Ⅲ 支中，所以如果只毁损第Ⅲ 支，进入卵圆孔即为目标进针点，影像的判断是在侧位片穿刺针的裸端在颅底卵圆孔的骨性管腔内即可，测试只影响到第Ⅲ 支。如要毁损第 Ⅱ 支，穿刺针进入卵圆孔后，要继续向深部进针，深度为进孔后，颅底卵圆孔的内孔向颅内进针的深度为，穿刺针的裸端的 5－8 mm，不能超过 8 mm；影像学的侧位片观察方法是：穿刺针进入卵圆孔 （颅底），动态下观察，缓慢进针， 深度为颅底到斜坡间距所中部， 测试定位，同时注意观察电阻的变化。如要 毁 损 第 Ⅰ支，进针深度要接近斜坡，有时可见脑脊液回流，电阻明显下降至200－ 400 欧姆，再经测试定位。侧位影像学的要点要满足以下几种情况，能确定为标准侧位影像：1） 双侧耳道重叠， 为一个孔；2） 颅底线重叠；3） 垂体窝及斜坡重叠。可以通过移动球管或轻轻移动患者的头部位置获得， 应注意将目标进针点放在图 像 的 中心
位置，减少视觉误差。作者经验：为减少眼部并发症，如为三支均有 受 累 需治疗，经卵圆孔行Ⅱ、Ⅲ 毁损、第Ⅰ支行眶上毁损，眼部并发症少，效果较好。行卵圆 孔 Ⅱ 、 Ⅲ毁损的病例时，穿刺针先达第Ⅱ 支深度，完成射频毁损后，再向后（外）退针少许，再进行射频治疗效果较佳。
CT下穿刺进针法：体位、定位：患者取仰卧位，枕下垫薄枕，头部轻度后仰。先给予面部体表划线定位。给予 CT扫描，明确颅底结构， 清楚显示双侧卵圆孔。可以测量口角旁进针点，到卵圆孔的距离。将颅底分为四个象限（双侧颞颌关节连线与鼻中隔的交线）。先从口角旁穿刺点进针，从两个面的交线进针（见前半月神经节穿刺法），达颅底卵圆孔的外上方（及外上象限）较为安全，抵达颅底后扫描图形，观察针尖距卵圆孔的位置，测量距离，并根据准备治疗的分支，确定针尖进孔的具体位置即：第 Ⅲ 支为外 1/3 、第 Ⅱ 支
中 1/3 、第Ⅰ 支内 1/3 、Ⅱ、Ⅲ支为中外1/3 交界处。根据测量的距离、方向调整进针的方向。当穿刺针进孔，患者有明显的疼痛感。调整 CT扫描的层距为 3－5 mm ，了解穿刺针进孔的深度，缓慢进针，逐层扫描（有多排 CT的可动态监护下进针） ，防止进针过深。导航系统下穿刺利用影像学资料，在导航系统的引导下完成穿刺。 测试（刺激）：穿刺成功后给予刺激测试，穿刺进孔后，射频仪显示针尖的电阻为 400－600 欧姆，在接近孔抵达骨质时，电阻较高，可持续在 800 欧姆左右。先给予 50 Hz 感觉测试， 需缓慢调整， 0.2– 0.3 v 时即有明显的放射痛 , 根据放射痛放射的位置 , 确定影响到的分支 , 要明确定位 , 尤其是对全麻下唤醒的患者，定位回答要确切，通过测试调整射频针裸端的深度。再给予 2 Hz 运动测试 , 给予 0.3– 0.5 v 时，当影响到第 Ⅲ 支时，有下颌骨随刺激频率而运动。 射频毁损：标准射频模式：温度逐渐爬升方式：分别给予 50℃、 60℃、65℃、 70℃、 75℃、各 60 秒；再给予 80℃、 60 秒2 个射频周期，该方法，治疗彻底，效果好。一次升温方式：一次直接 80℃、 60 秒 2 个射频周期。脉冲射频模式：42℃、 120 秒 2个射频周期。术毕抗炎，止血药物的应用，原止痛药物逐渐减量，约持续使用 2 周停药。