医案｜分型辨治带下病
中医杂谈 今天
早在《素问·骨空论》中就有关于带下的记载，即“任脉为病……女子带下瘕聚”。带下一词，有广义、狭义之分，广义带下泛指妇产科疾病而言，由于这些疾病都发生在带脉之下，故称为“带下”。《金匮要略心典》说：“带下者，带脉之下，古人列经脉为病，凡三十六种，皆谓之带下病，非今人所谓赤白带下也。”狭义带下又有生理、病理之别。生理性带下即如《沈氏女科辑要笺正》所载“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也”。狭义带下病的病机早在《黄帝内经》中就已指出是“任脉为病”，其作为一个独立的病是在《诸病源候论》中出现，书中另有五色带下的记载，并指出五脏俱虚损者为五色带俱下。
带下病的主要病因为湿邪，湿邪之来源有二：内湿多因脾虚失运湿浊内停，湿性重浊，下注乃至带下；或因肾气虚弱，失其闭藏，带脉失约，滑脱于下，而成带下病。外湿多因经期、产后不洁，或房事不节，或久坐湿地、久居湿室，乃致寒湿或湿邪毒热乘虚内侵，伤及任、带二脉，而任脉不固，带脉失约，遂为带下，故其治疗以祛湿为主。
湿热下注者，症见带下量多、色黄、质黏稠、呈脓性、有臭气；或带下色白、质黏、呈豆渣样，外阴瘙痒。伴见小腹痛，口苦或口腻，胸闷纳呆，小便短赤，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿止带，以止带方加减。
肝经湿热下注，症见带下量多、色黄或黄绿、质黏稠或呈泡沫状、有臭气，阴痒。伴见烦躁易怒，口苦咽干，头晕头痛，舌边红，舌苔黄腻，脉弦滑，治宜清肝利湿止带，方用龙胆泻肝汤。
湿毒蕴结者，症见带下量多、黄绿如脓或赤白相兼、质黏腻、臭秽难闻。伴见小腹疼痛，腰骶酸痛，烦热头晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌红，舌苔黄或黄腻，脉滑数。治以清热解毒，除湿止带，以五味消毒饮加味。
脾虚湿注者，症见带下量多、色白或淡黄、质稀薄如涕状、无臭味、绵绵不断。伴见神疲乏力，肢体困倦，脘闷纳呆，大便溏薄，舌淡胖，舌边有齿痕，舌苔白腻或薄白，脉象缓弱或濡。治以健脾益气，除湿止带，以完带汤加减。
肾阳虚衰者，症见带下量多、色白、质清稀、无异味、淋漓不断。伴见腰部冷痛，小腹冷胀或坠痛，小便频数而清长，夜间尤甚，面色晦暗，舌质淡，舌苔根部白腻，脉沉迟，双尺尤著。治以温补肾阳，固涩止带，以《女科切要》内补丸加减。
阴虚夹湿者，症见带下色黄或夹血丝、质稠、味腥或无明显异味。此证多见于绝经期后女性，伴见阴道内干涩或灼热痛，腰腿酸软，五心烦热，头晕耳鸣，舌质红，舌苔少或薄黄，脉象细数，左尺弱。治以益肾固涩，清热止带，以知柏地黄丸加减。
此外，证属实证带下还可用外治法治疗，药用：苦参30克，百部30克，黄柏30克，蛇床子30克，白鲜皮20克，煎水熏洗坐浴，每日1~2次。也可用土茯苓、野菊花、苦参、败酱草、紫花地丁、蛇床子、地肤子各20克，治疗老年阴虚夹湿带下者，煎水熏洗坐浴，每日1~2次。
同时也应注意起居调养，避防湿邪继续入侵，日常应避免冒雨涉水，平时不宜久卧湿地，居处及工作环境应经常通风保持干燥。
医案
黄某，女，44岁，患者自诉白带量多伴阴道坠胀2年余，妇科检查诊断为非特异性阴道炎，口服药加外用药后好转，但停药或同房后症状复发。刻下症见：带下量多、质黏稠、色淡黄、偶有异味，伴外阴瘙痒，阴道坠胀感，全身乏力，时腰酸痛，大便稀溏。既往月经周期规律，无痛经。舌质淡边有齿痕，舌苔白，脉细滑。白带常规：清洁度Ⅳ度，PH：5.0，可见线索细胞，未见霉菌及滴虫。诊为带下病，证属脾气虚衰，湿浊下注。西医诊断：非特异性阴道炎。治则：补脾益气，利湿止带。方以完带汤加减。
处方：
党参15克，炒白术20克，炒苍术15克，山药20克，陈皮15克，生牡蛎30克，车前子15克，柴胡10克，白芍20克，薏苡仁30克，黄柏15克，败酱草30克，白鲜皮20克，土茯苓30克，炙甘草10克。6剂，水煎服，日1剂，分3次口服。
二诊时患者诉服上药后带下量明显减少，外阴瘙痒、阴道坠胀感减轻，仍乏力、腰酸痛，前方加黄芪20克、杜仲15克。6剂。
三诊时患者诉白带已恢复正常，阴道坠胀感基本消失，腰酸痛减轻。前方去黄柏、败酱草、白鲜皮、土茯苓，党参加量为30克，加芡实15克、金樱子20克，服用2周巩固疗效，半年后随访未再复发。
按：脾胃为人体后天之本，气血生化之源，为气机升降之枢。本例患者脾虚中气下陷，无力升提固摄，导致带下日久。病机为脾气虚，湿邪下注，应用完带汤加减以健脾益气，利湿止带。方中党参、山药、甘草健脾益气；苍术、白术健脾燥湿；柴胡、白芍、陈皮疏肝解郁，理气升阳；黄柏清热燥湿；薏苡仁、车前子、土茯苓利水除湿；败酱草、白鲜皮解毒止痒；生牡蛎固涩止带。二诊时带下量明显减少，外阴瘙痒、阴道坠胀感减轻，但仍乏力、腰酸痛。是因脾病日久，虚损及肾，故加黄芪、杜仲益气补肾。三诊时患者白带已恢复正常，阴道坠胀感基本消失，腰酸痛减轻，故去黄柏、败酱草、白鲜皮、土茯苓，党参加量，另加芡实、金樱子，重在补脾肾、固涩止带。
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