复旦肿瘤孟志强教授：剑指肝癌，消融联合免疫，1+1>2！ / 开普饭

这些年随着免疫治疗的发展，研究根据肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）的存在与否，将肿瘤分为所谓的“冷肿瘤”和“热肿瘤”，简而言之，热肿瘤是有浸润淋巴细胞的肿瘤，而冷肿瘤则相反。“热”和“冷”反映的是肿瘤是否有免疫原性。

既往研究发现，PD-1/PD-L1单抗单药治疗晚期实体瘤患者，有效率有限，基本在20%左右，可能是因为原发瘤中没有或只有很少浸润的T淋巴细胞，为了提高免疫疗法的临床效益，医药界展开了非常多的研究和临床试验来检验将不同免疫疗法进行组合的疗效，免疫联合方法如下：

但在免疫治疗中，如何使抗原释放较少的“冷肿瘤”变成抗原释放较多的“热肿瘤”，使免疫治疗能对它起效？免疫治疗和局部消融治疗联合或许能达到此目的，即让消融治疗破坏肿瘤，让抗原释放，增加抗原递呈，激活免疫治疗系统从而取得更好的疗效。

肝癌是消融治疗应用最早的一个瘤种，也是目前消融治疗开展最广泛、最重要的一个瘤种。目前，各国指南均将消融治疗列为肝癌的一种重要治疗手段。在晚期肝癌（HCC）患者中，消融疗法可诱导外周免疫反应，从而增强抗CTLA4治疗的效果。2017年hepatology 上有项CTLA-4抑制剂tremelizumab联合局部消融结合治疗晚期肝癌的临床研究，

该研究纳入32例肝癌患者，患者每4周接受两次剂量水平（3.5和10 mg/kg i.v. ）的Tremelimumab治疗6次，随后每3个月进行一次输注，直至达到无需治疗标准。第36天，患者接受次全射频消融术或化学消融术。每8周进行一次对比增强CT或MRI扫描。

在19例可评估患者中，有30%的患者获得部分缓解，有20%的患者呈现疾病进展PD的状态。

上述显示了1名患者对治疗持久反应的CT扫描动态变化，他在第8周时有临床和放射学疾病进展。然而，在接下来的几周里，他有了显著的改善。

在具有可评估病灶（N = 12）的研究患者中，所有患者均显示肿瘤内的免疫细胞浸润。进行定量分析，TIL的平均阳性从治疗前样本（N = 6）增加到治疗后（N = 12）。治疗前和治疗后平均阳性像素数（mPPC）分别为4.21％比5.77％（CD3）和1.75％比4.26％（CD8）

除了消融直接联合免疫，消融联合溶瘤病毒联合PD-1在晚期黑色素瘤患者中也开展相关研究。溶瘤病毒是指一大类能选择性裂解癌细胞的病毒，它一方面能直接感染并杀死癌细胞，释放抗原；另一方面还能激发免疫反应，吸引更多免疫细胞来继续杀死残余癌细胞。是改变肿瘤微环境、吸引激活的新免疫细胞和重新激活现有免疫细胞的有效药物。

这项由美国、瑞士、西班牙、澳大利亚四国科学家进行的晚期黑色素瘤患者Ib期临床试验，该研究招募了21名IIIB-IV期、已不能手术切除的晚期皮肤黑色素瘤患者。相比溶瘤病毒单药26.4%的ORR，PD-1抑制剂单药35%的ORR，联合使用溶瘤病毒和PD-1抑制剂治疗，患者有82%的ORR，研究结果发表在《Cell》杂志。

为了确定消融联合药物联合应用背后的机制，研究者进行了对应的检测，研究出现病灶减小的患者的组织切片发现，使用溶瘤病毒单药治疗后，本身表现反常的患者中在注射溶瘤病毒后出现CD8+T细胞浓度升高，，PD-L1高表达。证实了溶瘤病毒注射增加了肿瘤微环境中CD8+T细胞浓度，为PD-1抑制剂起作用创造了条件。

此外2018年JCO也发表溶瘤病毒联合CTLA-4抑制剂ipilimumab治疗晚期黑色素瘤的研究，相比ipilimumab单药，显著提高ORR（39% vs 18%）

所以消融联合免疫不仅促进肿瘤抗原的释放，同时，可以刺激T细胞的激活进而让免疫检查点抑制剂更好的识别和杀伤肿瘤。一方面是消融联合免疫造成远处肿瘤的消失，即消融的远隔效应；另一方面是恰好相反的消融造成远处肿瘤的生成，即消融的脱靶效应。

但是目前市场上消融的种类很多，物理消融和化学消融，具体如下，所示，究竟该怎么选择呢？

中国肝癌发病率居世界之首，且术后存活率较低。之前的研究表明肝癌组织内富含大量肿瘤浸润淋巴细胞，但目前成功的针对肝癌的免疫治疗方法却鲜有报道。通过深刻了解肝癌的肿瘤免疫微环境来探索新的肿瘤免疫疗法及寻找新靶点和有效的生物标志物，对于肝癌的诊断和治疗具有重大意义。单细胞水平对肝癌肿瘤微环境中T淋巴细胞的转录组及T细胞受体(TCR)序列进行了综合分析