罕见病例（2021.10.4）：这个病人两肺多发空腔性病灶，到底是什么病？

在临床上，我们如果一看到某张片子，多有个第一印象，它会是什么病？常见的情况是怎样的？但有时候的表现却会与预计的不一样，或者相对较少见的情况出现。今天分享的这个病例可能会有些争议，但我们也阐述自己的观点以及与患方充分沟通后所做的治疗选择，与你分享。

金华的某A，男性，今年65岁，他于前些天拿胸部CT给我看的时候，给我的第一印象是两肺广泛转移性肿瘤，原发灶可能会是胃肠道。我们先来看他的CT图像：

可见两肺数不表的多发小结节，大部分都虽然小但仍有小空腔。最大的病灶在左肺上叶舌段，也不过才1.5厘米左右，同样伴有空腔。主病灶有胸膜牵拉以及毛刺征，符合恶性肿瘤的影像特征。

针对主病灶的冠状位与矢状位图像更清楚显示了其恶性的影像特征。但主要让人觉得较难理解的是：主病灶不大，也不是非常密实的实体型或微乳头那种样子的病灶，才1.5厘米的空腔性病灶如果是肺癌，会出现如此广泛的转移吗？我最初的也怀疑是胃肠道肿瘤的转移。因为之前碰到过多例肠癌术后转移的，表现为肺内空腔性病灶的。当然也有碰到宫颈癌术后肺内转移灶的，也是空腔性病灶。

入院后我们先完善了相关的其他检查：

血化验结核抗体弱阳性，肿瘤指标，特别是CEA明显高于正常。但这只有说明考虑肿瘤恶性程度度，不能依此判定肿瘤的原发灶在胃肠还是肺内，抑或其他部位。

相关特殊检查也未见确切他处明显的原发病灶会导致这种样子转移的。所以排除了他处转移至肺后，我们仍考虑是左肺癌伴两肺广泛转移。

根治性手术已经不可能。关键问题是如何取得病理依据？因为体表没有转移的肿大淋巴结，气管镜做不到病灶部位，胸腔积液也没有，其实最主要的手段一是CT引导下肺穿刺活检；二是胸腔镜下主病灶切除活检。但两者利弊到底如何？选择哪个方法才是符合肺癌治疗指南的？哪个又是最利于患者的？这是个困扰人的问题。当然按一般原则应该是选择创伤较小，相对简单的CT引导下肺穿刺活检。但在目前微创发展迅速、单孔胸腔镜手术只需几分钟、风险极低，恢复又很快，手术能取得完全的标本，同时可行病理的组织学诊断、免疫组化诊断以及分子基本检测，是不是可能较穿刺活检只取到少许标本更能有利于后续的治疗方案选择呢？我们在前几天专门为此发了一篇调查文章，点击链接阅读：个人观点（2021.10.1）：微创时代下，肺癌指南要不要给胸腔镜下肺活检更宽容的指征?文末投票的结果如下：

共有85人参加投票，有高达74%的人选择改进肺癌治疗指南，将胸腔镜下肺活检列为优选方法。我们科室也组织了在医务科主持下的全院MDT讨论，最后确定与患方充分沟通告知前提下，让患方自主选择穿刺活检或胸腔镜活检，最后患方选择胸腔镜下活检。所以我们为其进行了单孔胸腔镜下左肺上叶楔形切除，手术时间整个过程约20分钟，胸内操作时间约5分钟。术后3天出院，术中病理报告：

病灶切除活检还有个好处就是标本内的转移灶也可同期做病理检查，更能确定是否同类型同源的转移。下面是大体标本的样子：

胸膜皱缩牵拉明显（影像上表现为胸膜凹陷征）

剖开病灶见中间有空腔，组织鱼肉样，没有包膜

微创时代下，针对肺外周能楔形切除的病灶，胸腔镜活检获取标本组织量多、手术风险小、恢复迅速、费用也不高（相较于PET等），充分知情同意下应该是个值得优选的活检方案。指南若能做出优先推荐，那多好！