【疑难攻坚】红斑银屑20年，桂枝阴旦合法痊

首诊医案

张某 女 44岁

时间

2018年5月26日

主诉

反复皮肤红斑银屑20余年

症状

周身皮肤红斑凸起，伴有脱屑，无渗液。手足凉，手足不麻。汗不多，无心慌胸闷，梦多。口干不苦，饮水多，胃纳可，大便日1行，干结；小便不频不急，不灼热，无夜尿。腰腹无不适，腹不凉。

白带不多。月经周期23-25天，经期6-7天，量不多。色红，有血块。

基础病机

表束，表寒，伤营

太阴伤血，血少

阳明里热，里结，里燥，外热，外结，外燥

处方

桂甘寒石芩芍地黄汤 ×30

原文组成：地黄桂心（各八分）芍药寒水石黄芩（炙）甘草（各二分）

配合外用药，嘱西药减到半量。

二诊

时间

2018年6月29日

概况

皮疹红赤已基本消退，变为紫暗色，脱屑细小，原有皮损进入消退期，变薄变淡。

刻下

怕冷，不易出汗，汗凉，遇空调鼻塞流涕，左膝关节疼、麻木感。口不干不苦，饮水一般，胃纳可，腹无痛胀，大便日一行，偏软，腹不凉，小便不频不急，不灼热，夜尿偶有一行。无心慌胸闷，眠入睡不难，梦多。

白带不多，月经周期已恢复到28天，量少，经期4-5天，有血块，腰腹不疼，小腹不凉，手足凉，手足不麻。

基础病机

表束，表寒，伤营

太阴伤血，血少轻证，里虚轻证，水饮

阳明里结，外结，外燥，外热

处方

前胡升麻地黄汤 ×15

原文组成：升麻 前胡 甘草 黄连各二两 黄芩 生地黄各三两 枳实 栀子仁 栝楼各一两 豉五合

桂甘寒石芩芍地黄汤 ×15

5，5交替，配合外用药。

患者每月复诊，皮损变化如下：

7月复诊图片

（左右滑动可查看更多图片）

8月复诊图片

（左右滑动可查看更多图片）

中间曾转桂甘芩芍地黄前胡汤、千金伤中汤、半量桂枝加大黄汤、栝楼桂枝汤等方。

复诊

时间

2018年9月28日

概况

从8月起已停服全部西药。红斑已退，背部皮损已转暗淡进入消退期，皮肤状态已恢复9成以上。胃纳可，大便时干时稀，日1，小便无频急不灼热，夜0，带不多。

月经1月2至，量偏多，色红，少块，腰腹不疼，小腹不凉，眠有梦。

关节肿热减轻。

查体

脉浮细弦，舌紫红嫩，苔白腻微厚，边齿痕，下睑淡白边暗红，腹满，下肢血络，手温，下肢血络。

处方

1.桂枝加大黄汤 15

桂枝18芍药36生姜18大枣24炙甘草12大黄12

2.前胡升麻地黄汤 15

前胡12升麻12生地18栀子6枳壳12淡豆豉24黄芩18黄连12天花粉6炙甘草12

2，2交替，配合外洗。

刘医生按语

桂甘寒石芩芍地黄汤在本案中多次出现。9月26日许家栋老师在直播课《桂枝合阴旦方阵》中对该方进行了拆解。本方的方干是半个黄芩汤（黄芩、芍药、甘草）和桂枝甘草汤（桂枝、甘草）。

患者口干、便干、腹满、月经血块，均为阳明的热、结、燥在里，并攻冲到表位引起肌肤不能濡养而出现红斑银屑；同时热不断耗伤表位的津血，导致表上的温煦功能障碍，出现手足凉。若不去解表，风寒不断入侵、灼伤津血，病必不解。本方半个黄芩汤可对治火热攻冲、耗伤津血，配地黄除血分之结；桂枝甘草汤解表散寒；桂枝配芍药调和营卫，对病机照顾得丝丝入扣。

方证多维：本方可理解为芍药解肌法+血药桂枝。

在2017年经典经方学术年会上，许家栋老师讲解了芍药解肌法的丰富内涵。解肌法能补津液而解表，其中芍药可以解肌而清虚热，配合桂枝可解津亏虚热而兼表，如桂枝加芍药汤、栝楼桂枝汤等。而桂枝的性味为辛甘温，不仅可解表上寒热，还可甘温而温升人体的阳气去养表位津血。患者虽皮损色红，凸起，然手足凉、下睑淡白、梦多，表位津血在不能濡养的同时，又表现出明显的不能温煦，影响了营卫交合。

故而本案治疗始末虽转方众多，不离芍药解肌法和桂枝法之核心，如桂枝加大黄汤、栝楼桂枝汤、桂甘芩芍地黄前胡汤和上述桂甘寒石芩芍地黄汤。