『常用方剂』祛湿剂>清热祛湿>茵陈蒿汤合茵陈五苓散加减治疗黄疸1例(临床医学)
1 临床资料
患者王某，女，80岁，以“身目黄染、小便黄半月”主诉来我院就诊。神清，精神可，乏力，身目黄染，无发热，口干，偶胸闷憋气、心慌心悸，无腹胀腹痛，双下肢水肿，纳可，无明显厌油腻，寐可，小便茶色有泡沫，大便色黄不成形。舌暗红苔薄黄，脉沉。体格检查：T 36.5 ℃，P 91次/min，R 20次/min，BP 144/75 mmHg。全身皮肤及巩膜黄染，双肺呼吸音粗，全肺可闻及干罗音，心无异常，腹饱满，腹软，全腹未及明显压痛及反跳痛及肌紧张，麦氏征(-)，莫氏征(-)，肝脏、脾脏未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，双下肢水肿(+)。辅助检查：血常规：RBC 3.53×1012/L，HGB 108 g/L，HCT 31%，RDW-CV 16.0%。尿常规：BLD(+-)，GLU(+-)，BIL(++)，PRO(++)。甲肝、乙肝、丙肝：(-)，戊型肝炎抗体(+)，风湿病抗体(-)。肝功能：ALT 816.3 U/L，AST 811.4 U/L，GGT 178.1 U/L，TBIL 228.26 μmol/L，DBIL 156.38 μmol/L，IBIL 71.88 μmol/L，TBA 168.7 μmol/L。血脂四项：TG 3.17 mmol/L，HDL-C 0.22 mmol/L，VLDL-C 1.44 mmol/L。肿标：铁蛋白1501.28 ng/ml。上腹彩超：胆囊壁稍增厚、欠光滑。入院心电图：窦性心律，心肌缺血。随机指血血糖：7.3 mmol/L。既往糖尿病史8年，高脂血症半年余(口服“辛伐他汀”1粒 Qn，现已停药1月余)，高血压病史2年，心肌缺血40年。60余年前曾患肺结核，已治愈。中医诊断：阳黄病(热重于湿证)。西医诊断：急性戊型病毒性肝炎，2型糖尿病，高血压Ⅰ高危，高脂血症，冠状动脉粥样硬化心脏病，贫血，陈旧性肺结核。
2讨论
黄疸的病理因素以湿邪为主，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇指出：“黃家所得，从湿得之”。病位主要在脾胃肝胆，基本病机为湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤[1]。湿热发黄是《金匮要略》论治黄疸的主要类型，可能与仲景勤求古训与《素问·六元正纪大论》“湿热相搏，民病黄疸”的记载有关[2]。肝脾失调，气机阻滞，血行瘀滞发为黄疸，正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》首条所云：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”。黄疸的发病与血分有关，因此治疗黄疸应重视活血祛瘀，关幼波治疗黄疸的经验“治黄必治血，血行黄易却”。化湿邪，利小便为黄疸治疗大法，正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》所说：“诸病黄家，但利其小便”。采用中药茵陈蒿汤合茵陈五苓散加减，以健脾运湿为主，配以活血化瘀，疏肝利胆退黄之药。处方：茵陈30 g，焦栀子10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白术10 g，山药10 g，炒麦芽10 g，六神曲10 g，当归10 g，丹参10 g，鸡骨草15 g，虎杖15 g，姜厚朴6 g，陈皮12 g。西医治疗以保肝、降酶、退黄、对证支持治疗为主，予以复方甘草酸苷、熊去氧胆酸胶囊、促肝细胞生长素、螺内酯片、格列齐特缓释片等药物治疗。经过治疗患者症状明显改善，黄疸逐渐消退，无明显不适。查体：巩膜微黄染，腹软无压痛，双下肢不肿。复查肝功能：ALT 67.3 U/L，AST 46.8 U/L，GGT 54.4 U/L，TBIL 48.7 μmol/L，DBIL 36.1 μmol/L，IBIL 12.6 μmol/L，TBA 56.2 μmol/L。
《伤寒论》茵陈蒿汤由茵陈，栀子等组成，由于该方对于各种原因引起的黄疸有较好的疗效，现广泛应用于临床。方中重用茵陈为君，本品苦泄下降，善能清热利湿，为治黄疸要药。臣以栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去。患者大便不成形，故去大黄[3]。茵陈五苓散出自《金匮要略》，由猪苓、泽泻、茯苓等组成，是治疗黄疸的常用方剂之一。泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓，猪苓之淡渗，以增强其利水渗湿之力。佐以白术，合茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝以温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪[3]。加入山药、炒麦芽、六神曲以益气健脾，消食和胃；加入鸡骨草、虎杖以清热利湿退黄；加入姜厚朴、陈皮以行气消胀除满；加入当归、丹参以养血活血祛瘀。
参考文献：
[1]张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：206.
[2]蒋开平.《金匮要略》黄疸病论治临床解析[J].中华中医药学刊，1994，31(2)：386-387.
[3]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2011：284-294.编辑/张建婷(李朵 杨雪红 施伯安)