【临床实践】为什么淹死的都是会水的？别让惯性思维堕落你的大脑
在最近《新冠肺炎诊疗方案》的第六、七版，我们发现重型阶段的分型和方剂有了变化，从早期的伤寒证型青龙麻黄剂（有配石膏）到如今新增温病证型白虎石膏剂（去麻黄），诊疗方案的中医部分在不断完善。实际上仲景在《伤寒论》中就泾渭分明地揭示了太阳之下既有伤寒又有中暍（温病）的客观存在，从方剂上也提出了什么时候用麻桂什么时候必须去麻桂！而在实际临床中，当太阳伤寒传变为太阳阳明合病后，它的表现与太阳中暍之温病非常容易混淆！！！对此许师曾经在2017年经典经方学术年会上讲解过《仲景温病法要》以及临床案例，对温病的辨识和治疗都做了系统论述：解码经方中的“温病”法：2017经典经方年会在杭举行
纸上得来终觉浅，学后两年还翻车！本文真实记录自己曾经因惯性思维而“翻车”的旧案全程，虽及时调整反败为胜，但终究原因还是在学艺不精，以此为戒，赠与临床医生们作些许参考，望同行谨慎寒温之戒！共勉！
初诊医案
女，34岁
时间
2019年6月18日
地点
患者为针灸科主治医师，自请网诊会诊。
主诉
发热3日伴右下颌肿痛。
现病史
患者3日前食用麻辣小龙虾后突发右下颌牙龈肿痛，次日出现低热。今日静脉注射抗菌药物后咽痛有所缓解，服用科内中药（大黄、麻黄、薄荷、甘草）后解大便2次，肿痛无减轻。
刻下
身体酸疼，无头痛，无汗，轻度恶寒伴手凉。
无口苦，昨日咽痛伴右侧牙龈疼痛红肿，今日使用抗菌药后咽痛暂缓，右下颌红肿痛依旧。
近日食欲下降，无反酸，偶尔打嗝。饮水少，可纳冷饮。腹部不凉，无腹痛。小便少，色黄。大便平时一天一次成型。白带稍多，稍黄。月经暂未至。
2019年6月19日凌晨两点联系增加症状：下颌疼痛加剧，测量体温38℃，伴畏寒手凉。
查体
舌尖红，舌质嫩，苔白厚腻，齿痕舌。眼睑半白边鲜红。左下颌红肿。
处方
深师三黄石膏汤 3付
麻黄18黄芩12黄柏12黄连12石膏12栀子12淡豆豉48
反馈：19日中午开始服药，到夜间服用2次，体温38.3℃，出汗，疼痛减轻，但是出现畏寒，伴心悸。
二诊医案
时间
2019年6月20日
服药后反馈
昨夜体温持续上升到39.7℃，怕冷明显。身酸软，无鼻塞鼻涕，无汗。稍口渴，想饮水。小便少。自觉昨夜稍汗出后体温先稍降然后就迅速上升。
分析
表束（身酸痛，无汗）表寒（轻度恶寒，手凉）
太阴 血少（眼睑半白）里虚（食欲下降、打嗝、饮水少）水饮（白带稍多）
阳明 里热（发热、牙龈肿痛、咽痛、口渴欲饮、不怕冷饮、黄带、小便少）外结（左下颌红肿）
诊断
太阳中暍
处方
千金百痛壮热方2付
豆豉48生石膏48白芍药12赤芍12柴胡24知母24生栀子24黄芩18升麻18杏仁18大青叶18。
随访
服药2次后，当日下午出汗伴小便增加而退烧痛减。后继续服用5付，另加外用青黛散配合。痊愈。未再使用抗菌药物。
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从整个病机分析，和一诊之后的反馈来看，一诊是把表束表寒病机的症候群当作太阳伤寒而没认识到是太阳中暍。这是本案处置不当的关键所在！下面，我们就此来详细讨论：
我们先来看表位。此时表上的症状，其本质是类似温病初期“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。” 太阳中暍是有表热，所以会“身热”，表不解加上水的夹杂，所以会出现“疼重”，在温病初起阶段，当处于水饮困束、里热兼表这个层面上是无汗的，由于有水饮所以允许有一定程度的恶寒，那么，中暍之表饮水气何来？是因火邪耗伤津血后，出现的津虚水胜之废水！这是因火而致，虽要发越表邪，却必须寒法发越。津血虚何以见得？看大小便，小便少或者大便便秘代表津液少，血少不可麻桂发表！“若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。（49）”并且一诊之方喝下强汗后热势更甚，小便更少，口渴思水，也知不当也！
《金匮要略》原文是以一物瓜蒂汤苦寒升散以涌泄水饮达到发越水气的目的，引用在这里表达的是此时解表的大法是用寒散法，而非辛温法，否则会加速变成“风温”期而阳损及阴！（太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出；若下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。）
以上说完了表位，接下来我们分析里位的情况。患者已经有食欲下降，小便少，这是“脾约”的症状（太阳阳明者，脾约是也179）“脾”是代指里，“约”是指脏腑对于消磨水谷和运化水谷的功能受到了约束和限制。这里的“太阳”是代指有表证，“阳明”代指中热，也就是“太阳中暍”，也叫太阳中热（古人行文借代笔法比比皆是，不可惯性思维）。太阳二字既能代表太阳伤寒，也能代表太阳中暍，要联系前后才能明白真实定义！温病初起，由于中热而消耗津血，脏腑失于濡养，就会出现里位的水谷运化失司的“脾约”症候群。这也是为什么这个患者会出现食欲下降而小便减少。
接下来我们分析处方。深师三黄石膏汤的败笔就在于麻黄这个苦温升散药的参与。一诊恶寒轻微，身酸疼是因为有水气在表，这是“太阳”。那么太阳的表之下，这个患者到底是伤寒还是温病呢？太阳伤寒的定义是“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（03）”可见伤寒是必须以恶寒为绝对优势，并且整体性的疼痛，发不发热都可以，其水饮之重为绝对优势。而这个患者只是“类似”伤寒，却非真的伤寒！患者以发热为主，口渴，并且可喝冷饮，舌苔厚腻，面颊红肿，虽然身酸疼却无头疼鼻塞鼻涕，此为中暍！中暍不可麻桂发表，否则如抱薪救火！
这个患者来一诊时，之前在科室有服用过麻黄方剂，早已经越过了一物瓜蒂汤阶段，里位的症状也越发明显，小便少，火热熏蒸水气导致上焦的下颌肿痛，但是还没到“风温”自汗阶段（风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出），也没到三阳合病遗尿谵语（三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之219）
这个患者所处阶段是在温病初期往温病典型期少阳阳明发展的阶段。
二诊还是无汗少尿，恶寒加剧代表津液更伤，但是依然没有发展成风温病。既有太阳中暍初期的表束水饮，又有少阳的胃虚，此时要用辛寒法（石膏杏仁）配合酸苦涌泄的法则（栀子、豆豉），辛寒石膏可以破外结，苦寒升散栀子配合杏仁可以除表的水饮，酸寒法栀子豉汤与芍药（因外地无生白芍而用赤白各半暂代）可以补虚养津、和胃除水。所以千金百痛壮热方组成对治病机正好符合，仅服用半付即可迅速退热。后续才配合青黛散也是取其咸寒软坚，理同此理，故不累述。
以下图案是两次用药记录
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编辑：颜国进
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