谢帅：口外微创下颌角截骨术心得丨专业视点

临床上会遇见很多下颌角肥大的求美者，其中我个人感觉视觉上下颌角肥大分为真性肥大和伪性肥大。

针对骨性下颌角肥大我们往往没有较好点方法，口内入路截下颌角往往对术者要求高，风险高，视野局限。

目前我在临床上常口外微创截下颌角，医生容易上手，直视下操作，不需要复杂的设备、器械，可以同时将咀嚼肌部分切去，手术视野好，风险低符合下颌角的受力原理，因为在直视下操作，适合各种要求改变脸型的求美者。

视觉上方形脸除病理因素外有三种：

1.下面部皮下脂肪堆积：

由于肥胖或皮肤松弛导致下面部呈现臃肿状态，使面部下三分之一显得宽而阔；

2.咬肌肥大：

这往往与青少年身体发育期过多吃零食，嚼口香糖有关，也可能由于夜间磨牙引起。这些都使提颌肌群（咬肌、翼内肌等）过度锻炼，刺激下颌角区的肌肉和骨骼发育，最终外观呈现“方脸畸形”或“国字脸”。

3.下颌角骨性肥大：

一部分患者是由于遗传引起，追溯到其父母或亲属往往也有下颌角肥。

探讨下颌角骨性肥大 

临床经验上看，为什么下颌吸脂、瘦脸针针对一部分求美者效果并不佳。可能三种因素同时存在。我们针对下颌角骨性肥大展开探讨。

方形脸一般多见于下颌角肥大，双侧为多，单侧的也不少见。对于面下部三分之一对面形，东方人和西方人有着不同的审美，西方人以下颌角宽大，棱角分明为美；而东方人却以“瓜子脸”为美。并以此为美，所以肥胖粗大的下颌角所致的特征性脸型与传统的审美观几乎格格不入。

而下颌角对形态及大小，对下面部对宽度起着至关重要对作用，下颌角肥大对人体功能的危害并不明显，面部上下宽度比例不协调，两下颌角间距过宽，下颌角突出，两侧不对称。大多数求美者主要表现在面部形象的影响以及患者心理方面的损伤，随着经济生活水平的提高，要求手术矫正下颌角骨性肥大、塑造“瓜子脸”或“鹅蛋脸”的求美者日趋增多。

因此，国内越来越多对求美者要求进行下颌角肥大矫正手术。同时也不排除遗传因素，下颌角肥大或者咬肌良性肥大的求美者中确有咬合关系紊乱者，但不能认为咬合紊乱就是下颌角肥大或咬肌良性肥大的诱因。咬肌良性肥大可能是一种先天性的、由遗传因素决定的，由于下颌角肥大而引起的肌肉“畸形”而大部分“方形脸”或下颌角区域的增大变厚诊断为下颌角肥大更为合理。

下颌角位置 

下颌角位于面部下外侧，由于下颌骨升支与下颌骨体部对链接组成，其外侧为嚼肌粗隆，有咀嚼肌附着。其内侧为翼肌粗隆，有翼肌附着，左右两侧的下颌角与颏骨及两侧的颧部构成面部的基本轮廓，并与面中部鼻唇等组织器官构成面部形态等基本特点，是面部容貌特征等重要性解剖标志之一下颌角由下颌骨等下颌支和下颌体组成，在面部正常情况下左右基本对称角度过大影响美观，通常需要接受整形外科手术矫正。下颌角矫正手术是整形外科中改变人脸型的手段之一。

对东方人而言，下颌角骨质的肥大突出是主要原因，包括下颌角过于后突、外翻或两者兼而有之，所以治疗的重点主要集中在下颌角的截骨整形上，手术被认为是治疗下颌角肥大者首选也是最有效的途径。

如何诊断下颌角肥大？

因个人审美不同，如何诊断下颌角肥大？有没有可参考的数据？

下颌角的角度一般在105度～115度。在正位像上，面部最宽的横径为两侧颧弓间的距离，而两侧颞部的距离与下颌角的距离相等，同时应比双颧弓间的距离小10%。

也有根据下颌角截骨肥大的形态，可将下颌角肥大分为以下三种类型：

①下颌角后下突出型 ：侧面观下颌角向下后突出角度小于105度

②下颌角外翻型 ：正面观下颌角明显外翻，下颌角间距超过颧骨间距。

③下颌角突外翻型（复合型）：综合具有前两项特性。

切入正题，口外微创截下颌角，术前除常规实验室检查外，做下颌角三维重建，预估手术。

在局麻下进行，因为在用骨凿截除下颌角时时要求美者配合做咬合动作。切口在下颌缘下颌角处，约1.5～2cm左右长度“鱼嘴样”切口，切开皮肤筋膜，经过腮腺时尽量避免损伤腮腺腺体，直达骨膜剥离，用咬骨钳结合骨凿去除相应宽度以及长度的下颌角，动作切勿过于暴力，术末可用常用的鼻整形骨锉把下颌角磨平整，术后放置引流管，出血量少，大可不放。

必须精细无张力缝合切口，避免疤痕（尤为重要）。加压包扎，常规使用抗生素，七天拆线结合使用疤痕贴。下颌下的微切口经过一段时间恢复，痕迹将不明显。

本篇文章仅代表个人(谢帅)观点，在此十分感谢中华整形大典提供平台，提供这次发表机会。本篇文章我也进行了多次删改，很多不足之处望各位学者指导。