病理文汇丨炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤
今天的衡道病理文汇，是由上海瑞金医院的张培培老师带来的炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤，和小衡一起读读吧。
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上海瑞金医院病理科
住院医师 硕士
张培培
概述
炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤(inflammatory pseudotumor-like follicular dendrtic cell sarcoma,IPT-like FDCS)是一种好发于女性的少见的低度恶性肿瘤，主要累及脾脏和肝脏，肿瘤通常与周围组织界限较清楚，组织学形态示肿瘤细胞由圆形、卵圆形及梭形细胞组成，细胞异型性不明显，呈编织状、漩涡状或席纹状排列，与背景中大量炎细胞混杂混杂存在。IPT-like FDCS 主要与 EB 病毒感染有关，其生物学行为相对惰性，手术完整切除肿瘤为最佳治疗方式。本次疑难病例讨论给大家展示了一例发生于脾脏的 IPT-like FDCS，并就其临床病理学特征、组织学特点、免疫组织化学、治疗及预后情况进行阐述。
临床特点
患者，男性，75 岁，于 2018 年 11 月 10 日行常规体检检查， B 超及 CT 检查均显示脾脏占位，大小约 70×65×60 mm，遂进一步行全身检查，未发现特殊症状及体征，临床高度怀疑肿瘤性病变，恶性肿瘤可能性大，随后入院行手术治疗。
大体检查
脾脏组织大小 12.0×7.0×6.5 cm，切面见一肿物，大小约 7.0×6.5×6.0 cm，肿块切面灰黄、灰白，质地中等，部分区灰红、质软，鱼肉样，肿块似有包膜，与周围组织界限尚清，部分区出血，周围脾脏组织灰红质软，未见明显结节。
组织学形态
低倍镜下肿瘤具有厚的纤维性包膜，与周围组织界限清楚；高倍镜下肿瘤细胞主要由圆形、卵圆形及梭形细胞组成，肿瘤细胞异型性不明显，肿瘤细胞排列成编织状、漩涡状或席纹状排列，与大量的淋巴细胞及浆细胞混杂存在，部分区域伴出血、水肿及坏死。
低倍镜下：肿瘤界限尚清，具有较厚的纤维性包膜。
肿瘤背景主要以炎症性背景为主。
肿瘤组织内可见大量淋巴细胞及浆细胞浸润。
肿瘤细胞呈圆形/梭形，肿瘤细胞数量较稀少，排列成漩涡状结构。
肿瘤细胞胞界不清，染色质细腻，可呈空泡状，可见核仁。
肿瘤细胞呈散在分布于炎症性背景中。
局灶肿瘤内部可伴有出血。
肿瘤内血管壁可发生玻璃样变性。
肿瘤局灶区域可伴有凝固性坏死。
免疫组织化学
本例肿瘤细胞表达滤泡树突细胞标记，包括 CD21、CD23、CD35，局灶表达 SMA，不表达 CD20、CD79a、CD3、CD5、ALK、CD138、CD38、Kappa、lambda。背景细胞表达 T 细胞、B 细胞以及浆细胞相关标记，以 T 细胞表达为主。
EBV 原位杂交
瘤细胞 EBER 散在阳性。
背景细胞 T 淋巴细胞表达 CD3。
背景细胞 B 淋巴细胞少量表达 CD20。
背景细胞 B 淋巴细胞及浆细胞表达 CD79a。
背景中浆细胞表达 CD138。
肿瘤细胞不表达 Desmin。
肿瘤细胞部分表达 SMA。
肿瘤细胞不表达 S-100 蛋白。
肿瘤细胞不表达 ALK-1。
肿瘤细胞部分表达滤泡树突细胞标记 CD21。
肿瘤细胞表达滤泡树突细胞标记 CD23。
肿瘤细胞表达滤泡树突细胞标记 CD35。
EBV 原位杂交提示肿瘤细胞 EBER 阳性。
Ki-67 增殖指数较低。
最终诊断
脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤
讨论
滤泡树突细胞肉瘤是一种显示滤泡树突细胞形态特点及表达滤泡树突细胞免疫组织化学标记的梭形细胞或卵圆形细胞肿瘤。滤泡树突细胞肉瘤主要累及淋巴结，尤其是颈部和腋窝淋巴结，少数病例可累及淋巴结外。发生在肝脏及脾脏的特殊类型的滤泡树突细胞肉瘤，其组织学形态与发生在肝/脾的炎性假瘤相似，仅从组织学形态上鉴别两者较困难。最早在 1991 年，Delsol 发现该类肿瘤与发生在肝/脾的炎性假瘤相似，并且表达滤泡树突细胞标记。2001 年，Cheuk 等学者正式将其命名为炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤（IPT-like FDCT）。
临床病理学特征
IPT-like FDCT 主要为女性患者，男女比例为 4：16，发病年龄 19-77 岁不等。临床上无特殊症状及体征，绝大多数为偶然体检发现，部分患者可以发生腹痛、腹胀、消瘦、腰痛等，据文献报道发生于脾脏的 IPT-like FDCT多伴有腹胀和消瘦，发生于脾脏者可伴有脾脏功能亢进。本例患者为男性，无明显临床症状及体征，于偶然体检时发现脾脏占位。
组织学特点
IPT-like FDCT 多为境界清楚的结节状肿块，具有包膜，中央可伴有出血及坏死。肿瘤背景中主要为淋巴细胞及浆细胞，肿瘤细胞散在分布于炎症性背景中，或排列成束状、席纹状结构。肿瘤细胞胞界不清，呈合体细胞样，胞质淡染，细胞核呈梭形、圆形或多边形，部分病例可见双核或多核的 R-S 样细胞，染色质空泡状或点彩状，可见小核仁，核分裂象少见。本例患者炎症背景中可见出血、坏死、间质水肿，肿瘤内部血管纤维素沉积，以往文献报道，此种现象可能与 EB 病毒感染后诱导的趋化因子及单核因子介导的免疫反应相关。
免疫组织化学
IPT-like FDCT 瘤细胞主要表达滤泡树突细胞标记，如 CD21、CD23、CD35、Clusteri，以上抗体的表达对诊断 IPT-like FDCT 具有重要的提示意义。
EBV原位杂交
瘤细胞 EBER 的阳性表达，提示 IPT-like FDCT 与 EB 病毒感染密切相关。
鉴别诊断
滤泡树突细胞肉瘤 IPT-like FDCT 好发于女性，主要累及肝脏和脾脏， IPT-like FDCT 患者常出现发热，消瘦等临床症状，肿瘤体积较大并常伴有坏死，但生物学行为呈惰性。组织学上主要以炎细胞为背景，主要为淋巴细胞及浆细胞，有时可伴有嗜酸性粒细胞浸润，肿瘤细胞散在分布，EB 病毒检测阳性。而 FDCS 组织学上瘤细胞较密集，排列成席纹状、漩涡状、束状，背景中炎细胞数量较少，且只有 4% 的 FDCS 患者 EB 病毒检测阳性。
炎性假瘤（inflammatory pseudotumor，IPT）：组织学上鉴别两者较困难，IPT-like FDCT 与 IPT 的组织学形态较相似，但前者瘤细胞稍有异型，从细胞形态学上与滤泡树突细胞相似，胞质边界不清晰，具有比 IPT 更丰富的炎症背景；与 IPT 的纤维母细胞或肌纤维母细胞不同，肿瘤细胞表达滤泡树突细胞标记，EBER 原位杂交阳性，而 IPT 表达 SMA、Desmin、ALK-1。结合组织学、免疫表型及 EBER 原位杂交可鉴别两者。
指突状树突细胞肉瘤（interdigitating dentritic cell sarcoma，IDCS）：IDCS 中指突状树突细胞增生成束状、片状，由梭形和卵圆形细胞缠绕而成，瘤细胞与滤泡树突细胞相似，但瘤细胞异型性较明显，常可见灶性出血、坏死。免疫表型表达 S-100 和波形蛋白，不表达 CD21 和 CD35，结合组织学和免疫组织化学可鉴别两者。
恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）：MFH 常常发生于四肢和躯干的软组织，典型的组织学特征为梭形肿瘤细胞排列成席纹状结构，瘤细胞异型性显著，核浆比高，病理性核分裂象易见，坏死明显。免疫组织化学示瘤细胞表达 CD68 和溶酶体酶，不表达 CD21、CD35 和 Clusterin。
治疗与预后
鉴于目前对于 IPT-like FDCT 患者并未建立标准的治疗方案。对于局限性病灶，临床推荐单纯手术切除为主要治疗方法。以往的文献表明，对于局部复发患者，应辅以化疗或放疗。IPT-like FDCT 患者有复发的病例报道，但患者的生存时间仍然较长。IPT-like FDCT 为低度恶性肿瘤，总体术后生存率较高，由于其发病率较低，需要更多的报道来进一步深入了解其预后情况。
参考文献
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