行走在方证路上---杨大华
行走在方证路上（1）
今天，那个口干的病人来了。
10月10日，这名50岁的妇人经同事介绍来诊。主诉是“口干”，好像有半年了？记不清了。口干的特点是夜间发作，白天口中无异常。她说自己每次都是被“干醒”的。醒后喝了一大碗水后继续睡去，如此一夜要醒2~3次。病人说自己并不觉得口渴。咽喉有时也干。其它的也没有异常感觉。血糖检测大约3.8mmoL/L。脉象沉弱，舌质淡红，舌苔薄白，咽部无充血。这些是她的基本资料。
我看到病人的门牙有一个过长，嘴唇常常闭不紧。于是，怀疑她夜间张口呼吸，口腔内水分丢失过多所致。但病人的门牙过长却不是近来才出现的，为什么以前没有口干？而且，病人说，自己有时也是用鼻子呼吸的，并非都张口的。再说，有许多人睡觉时也都张口呼吸，又为什么没有口干主诉？可见，睡中口干和张口呼吸没有必然关系！
当时用了七味白术散（颗粒剂），意欲健脾升津，开了5剂。但病人服第一顿后即把要带来问我：“你的药是否有反应？”随后告知手面和双膝盖发麻不适。我很不解。让她减量再服。后来电话联系，得知发麻感减轻。今晨有询问，答复口干加重，喝水似乎也不能缓解。并要求调换处方，我答应了。病人来了，但后续的方子还没有选好。情急中，用了甘草干姜汤（颗粒剂）。
平心而论，我一开始并没有看出是什么方证，现在也没有认准是什么方证，依稀中感到甘草干姜汤应该有效。像这样的情况既往也曾经遇到，但大多数都回避了。好像是范中林医案里谈到用大剂姜附方药治口干，但我没有那个胆量。当年立波兄也谈到用温药，他说这是下焦火虚，烧烧火就行了。从形象思维来说，正如锅中有水，但锅底无火，锅盖子一定是干的。烧烧火则水气蒸腾，锅盖子潮湿。这是上病治下的思路。从西医角度来看，可能是植物神经功能失调吧，西药也有用M受体兴奋药治疗的，叫什么名字，记不清了。大概是促进唾液腺分泌的。不过，这个应该属于功能性疾病。如果是神经系统实质性病变，则大多伴有别的症状。
从个人临证经历来看，疗效满意的大都方证明确，针对性强。像这样“医者，意也”的处方，常常以失望结局。“方证辨证是辨证的尖端”，这话千真万确！衷心地希望自己能沿着正确的方向前进，坚定不移地行走在方证辨证的道路上！
行走在方证路上（2）尿频、易惊/抑肝散加陈皮、半夏
这是一个10来岁的小女孩。幼儿园中班时受过头部外伤。
来诊时只是想开个单子查一下小便，原因是小便次数频多，每天10余次。在诊室外边的走道里，她很瘦，看上去不像10来岁孩子那样，频频地脱裤子叫着要小解。双手有时做着一些怪异的动作。其妈妈说，孩子夜里容易惊，有时遗尿。目前只能说简单的字句。据说外院检查有脑部小肿瘤。到过许多大医院，医生们说没有好办法。当时，想给她做一下腹诊，但其母将其抱到检查台时，她表现出异常的恐惧而大哭大闹。腹部异常地紧张而无法检查。征得其母同意，决定给予中医治疗。该用什么方子？
当时，头脑想到了抑肝散和甘麦大枣汤。从腹部表现来看，似乎比较适合甘麦大枣汤。但该方证以精神色彩为突出症状，而该病人则以发作性神经症状为主。至于小建中汤、四逆散等芍药类方，则以腹痛为主症，该患儿没有腹痛。这种表现，应该归属于“痫证”范畴。最终决定用抑肝散加陈皮半夏。给予7剂。今天上午，看了一下门诊日志的登记，孩子应该服药3天了，病情会怎么样呢？
电话那头的答复让我欣慰。其母说，夜间惊的症状有所减轻，小便次数也减少了，并说等药吃完后再来就诊。
这是我用抑肝散加陈皮半夏的第二个病人。第一个也是孩子，大概八九岁。症状为频繁的“吭”“吭”的打嗓子，仿佛咽部有痰吐不尽似的。而且，因为沙眼而频繁眨眼。腹诊肚脐左侧有压痛。用本方一周后基本不再“吭”“吭”了，但眨眼还是频繁。
抑肝散的腹证是左胁及腹部拘挛，腹肌无力，左腹部大动脉动悸亢进，腹部软弱。但这两个孩子却没有这样典型的腹证，一样用之有效。本方的组成为：柴胡、当归、川芎、茯苓、白术、甘草、钩藤。虽然柴胡用量不是最大，但仍可以视为柴胡类方。加味药常为陈皮、半夏；也有厚朴、芍药。用好了一张方就像打开了一扇门，对于神经紧张性疾病，我又多了一个临证思路。
行走在方证路上（3）腹痛、腹泻/人参汤
年近八旬的老翁，儿子和孙子带他来要求做一些检查，原因是不思饮食、腹泻，病程多长时间我记不清了。腹泻每天2~3次，每次量不多，没有粘液和脓血。检查的结果是左侧胸部几乎听不到呼吸音，反倒闻及明显的肠鸣音。心尖搏动在剑突下明显，左乳头附近根本听不到。胸片左侧膈肌上抬，心影偏向右侧。舟状腹，腹肌紧张，上腹部有压痛，但没有反跳痛。肚脐下腹白线处可以摸到明显的“正中芯”。这大概是我摸到的第四例“正中芯”了。手足异常的寒冷，脉迟弱。老人说，自己很冷。基本的情况大致如此。
我推荐老人用中药试试，他同意了。
根据手足冷、不能饮食、腹泻、上腹部紧张用了人参汤（颗粒剂）3天量。三天后，他孙子来取药，代诉病情好转，能进食。原方又开3天。其后便没有消息了。
从这个病人身上，我学到了两点。第一点是加深了人参汤腹证的感性认识。人参汤证腹证有两种，一是软弱无力，有振水音；二是腹壁发硬如板状。我看到的是第二种。这种状况见于极度衰弱的病人，因为皮下脂肪缺乏，腹壁如胶合板一样菲薄（大塚敬节经验）。这个病人的上腹部就像摸到一块胶合板，很薄又比较紧张。如果腹部鼓胀而腹肌紧张如板，那是实证表现。这种的抵抗是虚性兴奋，万不可认错。有些东西见过了，一辈子都忘不了。这种腹证，下次再遇到，一定会唤起记忆的。第二点是肚脐下的“正中芯”。这是肾气丸的腹证，而且病人好像也有夜尿多。当时也想过用肾气丸，但因为病人胃口差，碍于地黄对胃的不良影响，遂放弃了。如果病人手足热，胃口好，脉象不是迟而是数，我会毫不犹豫选择肾气丸的。我想说的是，从这个病人身上，我学到重要一点：一个病人身上可以有两个乃至两个以上的方证并存，只是这些方证有的表现急迫，有的表现缓和；有的表现突出而成为主诉，有的则表现隐匿乃至成为容易被忽视的“潜证”。它们在病人的一生中“排着队”来表现自己。而之前，我常常是一根筋思维，认为一个病人身上当下只能有一个方证。从而试图把所有的症状归纳为一个方证，现在想来，是多么的可笑啊！
真的打心里感谢这个老人。弱弱地问一句：老人家，您还好吗？您是不是张仲景先师派来点化我的天使呢？其实，每个病人都是点化医生的天使，从他们那里我们获得许多感性认识。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，书本告诉我们的是知识，临床获得的却是见识！
行走在方证路上（4）头晕/苓桂术甘汤/白术
谢天谢地，她终于来了！
这是一个患有颈椎病的中年妇女，面色有些红，以头晕为主诉，颈部旋转时则尤其明显。但没有视物旋转如坐舟车的那种感觉。先是做理疗，后来要求吃中药。2012年10月6日来诊，当时舌象没有特殊表现，脉象沉，但不是很弱。给予苓桂术甘汤加泽泻的颗粒剂，其中还用了苍术。方中白术用了5袋，相当于饮片50克。开了3天量，每天分3次吃。3天后，病人没有来复诊，我跑了两次理疗室也没有找到她。到底吃药如何？我很期盼！在基层，病人吃了几天药以后杳无音信是司空见惯的事。有效了，再来复诊，我打心里感谢！没有疗效，还来复诊，乃至告知并谢绝复诊，更让我感激！时隔9天，终于来了！
“怎么样？”我问。“怎么又晕了？”她说。答非所问。
原来她服用3天后头晕缓解，但因为农忙停药，头晕又回到服药前的状态。我继续问：“耳鸣如何？”耳鸣是她的另一个症状，但不是本次就诊的目标。“耳鸣倒是基本不发作了。”治此愈彼了。不管怎么说，这个结果对她对我都是福音。“头晕半年多了，哪能几付药就除根呢？！”我说，“再坚持吃吃吧！”于是，又开了5剂。
现在说说我为什么要用这么大剂量的白术？那是因为看了《河南中医》1997年第3期185页李华先生写的“白术为治眩晕要药”一文。这是我很喜欢的一篇文章，我偷个懒把原文粘贴一下。以下为原文：余之宗兄曾病眩晕，据证情笔者投以补中益气汤加减与之。方中白术之量，初用为15克，药下数剂后，诸症悉减，惟眩晕仍迟迟未尽消失，乃求教于老中医姜发。姜老曰：“方可也，惟白术之量何其小也，宜倍增之。”余依姜老之意，增白术为30克，再进3剂，眩晕之证即完全告愈。现姜老业已作古多年，余虽未能有机会再面聆其教，但白术于眩晕证之功效则耿耿于怀，乃遍考历代医籍。《名医别录》白术“主……风眩头痛。”此为白术治眩晕的最早记载，而《伤寒论》《金匮要略》仲景于其所制之眩晕名方，诸如苓桂术甘汤、泽泻汤、近效术附汤等亦均重用术。而且二书中凡治疗范围中有眩晕症状的方剂诸如五苓散、真武汤、桂枝芍药知母汤及后世之《备急千金要方》、《外台秘要》、《严氏济生方》、《证治准绳》、《慎斋遗书》、《医学心悟》、《中医诊疗要览》等医籍所载之治眩名方亦均有白术。其中，《医学心悟》之半夏白术天麻汤，原书载白术之量倍于半夏，二倍于治眩名药天麻，而《严氏济生方》之芎术汤、《证治准绳》之白术饮不惟用白术而且均以之为君药，此岂偶然乎？笔者多年来每每以白术为主治疗各种眩晕证，如以《中医诊疗要览》之连珠饮（苓桂术甘汤合四物汤）治疗排尿性晕厥、低血压；以之加葛根、川羌、鹿含草等治椎—基底动脉供血不全之眩晕；加半夏、泽泻治疗内耳性眩晕等证，收效均甚为满意。
李氏体会：1应用白术治眩晕，不必拘于痰饮与火的临床见证，除肝阳上亢及舌红无苔，或舌苔黄燥外，其余诸型眩晕均可选用。2应用白术治眩晕用量宜大，成人不宜少于25克，内耳眩晕可用至50克。3白术质润气香，一经炒炙，香损质枯大失其性。近人研究证实，炙白术其挥发油损失约15%以上。而挥发油很可能是白术治眩晕的主要成分。所以白术治疗眩晕，最好用生品。
这个病人也是我第一次用这么大剂量的白术，意外的疗效是耳鸣也好转。其实，不论眩晕还是耳鸣，从古人朴素的病理观来看，都可以归纳为水饮上冲。在古医道那里，气、血、水、火是致病之源，治病无他，惟除之耳！用经方，最好能回到古医道的思维里去。
行走在方证路上（5）前臂红斑/桂枝茯苓丸加薏苡仁
60多岁的老妇人，有糖尿病、高血压、脑血栓病史。前一阶段因为含服硝苯地平出现不良反应，面部烘热潮红，用桂苓味甘汤3剂治愈。来诊时要求治疗前臂背侧面的红斑。此红斑是2个月前一次碰伤，随后出现而不消失。刻诊时见红斑色泽鲜红，约古钱币大小。压之并不褪色。自诉外用药膏无效。当时我也很困惑，没治过这类疾病。一般而言，外伤后皮下出血应该是紫色的，2个月了，还依然鲜红，不可思议。但还是断为瘀血。用什么方？一刹那想到桂枝茯苓丸，用方理由是出于直觉。考虑到薏苡仁有营养皮肤作用，还是加了该药。当时开了5剂，当5天后没有复诊，直到今天才来。
“怎么样？”我问。“好了！”她说。捋上袖子，我诧异了：红斑不见了！局部只留下浅浅的色素沉着。我原以为红斑会变淡，不会一下子消失的，真是出乎意料。后来，又开了5剂巩固疗效。病人说，红斑消失后因为服用“痢特灵”过敏，手肿，遂在家输液治疗。过敏治愈后才来复诊。平心而论，这个病人的疗效是意外的，并不是辨方证的结果。来一次回顾性诊断，做一次事后诸葛亮吧！
首先，该红斑病史长达2个月，类似于“癥病”的病程。是否可以理解为“癥病”在皮肤呢？其次，病灶色泽鲜红，压之不退色，提示属于充血性病变，可以视为气血上冲之状态。既有上冲，则苓桂剂的选择有了落脚点。最后，来看看今西一郎对桂枝茯苓丸的论述。他说，本方频繁使用于有炎症和充血的妇科病及皮肤科外科疾病......其标志是下眼睑、牙龈充血。本方多用于有炎症、充血的红斑期或丘疹期（肉眼看上去一般呈鲜红色）的湿疹、荨麻疹、皮炎。鲜红的面疱服本方也有效。很显然，我是不自觉地撞上了方证。今西一郎的话平时也看过，但却没有往心里去，而今天再看则显得格外亲切。事实上，当你带着问题来读书，往往有惊喜的发现。福尔摩斯有一句名言，大意是说：“华生，你看到了一切，却什么也没有观察到。” 哎！漫无目的的阅读和带着问题的查阅差异竟是这样大。
现在，可以得出个人的经验提纯：皮肤病，色泽鲜红，压之不褪色，桂枝茯苓丸加薏苡仁主之。
行走在方证路上（6）腹痛、腹泻/黄连汤
50岁男病人，住在敬老院。主诉腹痛腹泻20余天。腹痛以上腹部为主，一痛则腹泻。大便呈水样，无粘液、无脓血，无里急后重。腹泻次数2~3次/天。食欲不佳。既往有咳喘病史。静脉输液抗生素疗效不明显，要求中医治疗。对于像这样西医治疗不理想的病人，我很乐意接诊的。一是病人经过西医治疗不效，通常会很铁心地看中医，从而很认真地吃中药的。而一旦疗效满意，则会成为中医的铁杆粉丝。下次看病还会选择中医，并且还会宣传中医，把亲戚朋友介绍给中医的。二是，这样的病人疗效才能体现中医的优势，让中医人找到优越感。好了，闲话少说，来看病人。
其人当时穿了不少衣服，诊脉时双手比较冷。脉象沉，其余没有明显异常。起初，由腹泻水样便想到干姜类方和附子类方。根据腹泻水样便、手冷、脉沉及食欲不佳想到了理中汤。但此腹泻是继发于腹痛之后，不应该作为主症。一痛就泻让人想到痛泻要方。但痛泻要方证不该为水样便。根据腹痛、腹泻水样便、手冷、脉沉想到了真武汤。这时，突然想到应该看看舌象。于是，让病人伸一下舌头。不禁吓了一跳。舌质偏红，舌苔黄厚而腻。排除染苔后，这种舌象让我立即排除真武汤。根据腹痛、舌苔黄厚腻，再细问病人还有微微的恶心感觉，于是，最终决定用黄连汤。第二天，病人来医院看望敬老院的其他住院病人，顺便来了门诊，告知有了食欲，大便不再如稀水样了，舌苔退了许多。今天，又看到病人来院，得知饮食较好，无腹痛、腹泻了，还有少许黄腻苔。
虽然取得了疗效，但细细想来觉得自己很鲁莽，还不能做到入细程度。为什么不能多收集一些资料再下诊断呢？为什么先入为主呢？为什么一叶障目不见森林啊？本例的舌象不正是前人所说的“独处藏奸”吗？险些掉进思维的陷阱！所谓的“独处藏奸”，应该是方证的特征性表现。这些藏奸的“独处”，有时表现在舌象，有时表现在脉象，有时表现在腹证，有时表现在哪一个不起眼的小症状。而这些，呆呆眼就极容易被放过。据说，当年军统监视李济深先生，特务们在李府周围布下了天罗地网。这是，来了个老中医乘着轿子进了李府，特务们盘问得知是给李济深看病的。过了一会，老中医又乘轿离开了。晚上，特务们回来汇报当天情况。结果被头头大骂一顿。特务们莫名其妙，头头说，李济深跑了。特务们还是不解，明明是老中医一来一去，没看到李济深出来啊！头头更来气了，蠢材，他不会化妆吗？进去的是老中医，出来的是李济深。
是啊，人会化妆，方证难道不会“化妆”吗？这个病人给我辨方证又上了一堂重要的课。
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