老年股骨颈骨折的手术治疗
来源：《关节内骨折治疗精要》
老年股骨颈骨折患者进行保守治疗的效果较差，据报道，42%的患者有局部并发症发生。与髋关节置换术相比，老年患者的骨折内固定术会增加再手术风险。而进行关节置换术的老年患者由于可以在术后早期进行肢体活动和负重，功能恢复更好。
对于高龄和活动量不大的老年患者，可选择半髋关节置换术；而活动量大的老年患者，全髋关节置换效果优良。
股骨颈骨折全髋关节置换术具有较高的脱位发生率。发生脱位的原因可能是股骨颈骨折后韧带松弛，或与关节囊不能纤维化有关。另外，这些老年患者肌肉力量不足，因此也更易于摔倒。手术因素，如手术入路和关节囊修复，内植物位置和方向（包括内植物的选择）都影响脱位的发生率。
双动原则
双动臼杯是一种三极杯，有一个固定的髋臼金属杯（骨水泥或非骨水泥），与可移动聚乙烯内衬相关节，而一个标准股骨头（通常22或28mm）与聚乙烯内衬相关节。聚乙烯内衬和假体股骨头之间可活动，股骨头被限制在聚乙烯内衬领内。聚乙烯内衬还可以在金属臼杯内移动。
这个设计可使假体在两个界面移动，首先是在股骨头和被包裹的聚乙烯内衬（α）界面移动；然后，当内衬进入金属臼杯后，内衬与金属臼杯可以移动（β）（图1A）。大部分的移动主要是发生在第一个界面，而另一移动主要发生在幅度较大的活动中，如坐位或上楼。
图1 A和B（A）双动原则；（B）普通关节、表面置换假体或大头硬性界面的假体均不能达到双动臼杯的活动幅度
可移动内衬可有效增加股骨头的直径。股骨头的有效尺寸包含聚乙烯内衬的尺寸，由此关节脱位的需移位距离会加大。例如，53mm臼杯需要47mm内衬。一个良好的假体头颈比可有效减少脱位的发生风险。对头颈比的影响主要在第二个界面移动时出现。
与含不同直径22、26、28或32mm股骨头的普通假体相比，在假体颈部对金属外壳或周围骨发生撞击之前，双动臼杯的活动范围明显更大，也比大头陶对陶和金对金假体活动范围大。活动范围也会受股骨头直径，颈部厚度和臼杯的方向的影响（图1B）。
三极杯有许多生产商制造，例如 Polar Cup™ Smith和Nephew, Active Articulation™ Biomet, Captiv和Captiole™ Evolutis（图2）。
图2 Captiv动杯系统和Captiole™ Evolutis双动臼杯
适应证/禁忌证
1.股骨颈骨折移位的老年患者，活动量大，要求全髋关节置换术。
发育不良和先天性脱位；风湿性关节炎。
3.由于转子间骨折不愈合或骨质溶解的患者会增加脱位的风险，需行全关节置换翻修术。
4.复发的髋关节脱位需行全髋关节置换翻修术。
1.急性或慢性的局部或全身感染。
2.肌肉神经血管的严重损伤，影响到患肢。
3.影响内植物的功能的相关疾病。
手术方法
根据术前模板测量来选择内植物的尺寸。术前模板测量可以帮助确定髋臼的旋转中心位置、臼杯的大小和方位。下面介绍Captiv和Captiole™ Evolutis双动臼杯的置入。
双动臼杯可以通过任何传统的手术入路进行置入。如图3所示手术入路，髋关节由后侧入路暴露。暴露髋部骨折部位并且切除股骨头。
图3 后方入路暴露髋关节
根据所需植入股骨柄的尺寸，处理股骨。
暴露髋臼，并切除髋臼周边的软组织，使其暴露充分（图4）。
使用连续的髋臼锉向髋臼锉磨。从最小的型号开始，直到锉到真臼底（图5）。
图5 从最小的髋臼锉开始磨锉髋臼窝，直达真髋臼壁
锉臼时，用直径每1mm递增的髋臼锉进行连续锉磨，直到软骨层完全去除和软骨下骨出现均匀的点状出血时停止。注意前倾和外展角度（图6）。
图6 髋臼锉保持正确的前倾和外展进行磨锉
应避免向外周过多的锉臼，容易导致髋臼的前后柱变薄，使髋臼固定力量减弱。
在处理好髋臼后，将一个与最后扩的直径相等大小的试杯拧入把手上。
将试杯压入锉好的髋臼内，并保证前倾10°～20°，外展40°～50°的位置（图7）。此试杯必须有良好的初始稳定，能紧贴于髋臼壁周围。
图7 试杯置入，确保其大小及合适度
根据内植物的尺寸，安装好非骨水泥髋臼杯，用两部分的髋臼打入器打入，最后再用另一把打入器完成嵌入（图8）。假如使用骨水泥臼杯，髋臼床需保持干净，并在里面钻些许小孔。然后，置入骨水泥，并运用手柄，使髋臼和臼杯之间产生加压作用（图9A到C）。安装内衬试模和股骨头颈试模，评估其稳定性（图9A和B）和肢体长度（图9C和图10）。
图8 使用打入器将臼杯嵌入
图9 A～C（A）骨水泥髋臼杯装于两部分的打入器上；（B）骨水泥髋臼杯用骨水泥装于髋臼；（C）使用聚乙烯内衬试模装于骨水泥型杯进行复位
图10 使用聚乙烯内衬试模装于骨水泥型杯进行复位
取出股骨锉刀，置入选定的股骨柄假体。
根据压紧的臼杯尺寸，使用专用嵌入器将聚乙烯内衬（图11）和股骨头安装好（图12A～D）。将内衬放置于塑料支撑面，将股骨头安放在内衬的开口处。
图12 A～D使用专用嵌入器将股骨头装配于衬垫内
嵌入器上部的塑料部分压下扣住股骨头。然后，转动T型手柄直到出现咬合的声响，股骨头就完全锁在内衬内，并能自由移动（图13）。
图13 在股骨头装配于聚乙烯内衬后，检查股骨头是否锁定其中并可以自由移动
将股骨头装于股骨柄的颈上（图14A和B）。将组装好的股骨头和内衬复位后装入臼杯（图15A和B）。
图14 A和B股骨头和内衬装于股骨柄的颈上
图15 A和B最后复位组装股骨头和内衬，装入臼杯
逐层缝合切口。
并发症
双动臼杯长期明确的并发症主要是假体内脱位。假体内脱位发生在股骨柄颈部碰撞磨损聚乙烯内衬颈领时，股骨头就从聚乙烯内衬中脱落。头部与内衬接触面的内衬磨损，也会导致关节内半脱位和股骨头和金属臼杯之间不协调的关节运动，从而加快过多的金属磨屑出现。
引起这种磨损有两种机制：
均一磨损：在正常的移动下，磨损一直存在于聚乙烯内衬扣锁股骨头的边缘（图16A）。
图16 A和B（A）假体内脱位-均一磨损；（B）假体内脱位-不对称磨损
不对称磨损：聚乙烯内衬倾斜和被阻断在一个方向时，股骨头向上脱位，聚乙烯内衬与股骨颈接触的部分就会有一个广泛的磨损（图16B）。
这种磨损很少见，晚期出现，仅影响年轻患者，而且多发生在碰撞更多的22.2mm股骨头。在光滑、薄和圆润的股骨颈常少见。由于第三代关节面（聚乙烯内衬领）有斜面设计，比早前的设计具有更好的包容，现在磨损发生更少。建议避免使用粗糙、粗大、非圆形和带有孔的或其他粗糙的股骨柄假体。首选的用于双动臼杯的股骨柄是薄圆形，抛光的颈部和28mm的股骨头（尺寸不超过47/49），这样会有一个更高的头颈比（HNR），在撞击前，可增加活动的幅度。
三极杯系统在年轻和活跃性患者应该谨慎的使用，因为缺少关于磨损和无菌性松动的长期随访结果，并缺少高级别证据的临床数据。
预后
在法国做的一项多中心前瞻性研究中，入选了运用双动臼杯行全髋关节置换术的214（含214个髋关节）例股骨颈骨折的患者，平均年龄83岁（范围70～103岁）。经过9个月的随访，死亡率为1.9%。有2例患者（1%）术后早期感染，在运用灌洗和抗生素后成功治愈。3例（1.4%）经后方入路手术的患者，术后脱位，并全为后脱位。在全麻下，行闭合复位后，未发生再次脱位。
Tarasevicius等对比了用三极杯和普通臼杯行全髋关节置换术的股骨颈骨折患者的脱位发生率。著者分析了56例使用传统骨水泥髋臼假体和42例使用双动臼杯假体病例的脱位发生率。这个研究中，所有患者都通过后方入路进行手术并术后随访1年。在使用双动臼杯的患者中未发现脱位的患者，而使用传统固定内衬的手术组有8例（14%）患者发生脱位。
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