桂枝汤“解肌”与“建中”功用探析
［摘要］着眼《伤感杂病论》原文，分析桂枝汤的功能主治特点。桂枝汤证属正气不足的表证，病机特点为卫气失和，玄府开阖失司，主症汗出即是汗孔开张、营阴外泄的表现；桂枝汤可助脾胃达营卫，药后之汗即是营卫和合之象。由此提出，“解肌”体现了桂枝汤解表发汗的功能特点。通过对桂枝汤从脾胃达营卫之理、桂枝汤与小建中汤的联系、建中理中法三方面的分析，认为桂枝汤是以甘温补脾之品建中化水谷，具有表里兼顾、补中寓汗之用。并从《伤寒杂病论》表里营卫失和病证方面论述了解肌建中法的应用，得出桂枝汤解肌建中法可调和表里内外之营卫的结论。
桂枝汤是《伤寒论》开卷第一方，被清代医家柯韵伯称为“仲景群方之魁”。此方在原书中主治多种病症，临床上适用范围广。笔者着眼原文，从“解肌”与“建中”两方面分析总结，探求把握其功用核心的方法。
原文第16条，提出以“脉浮紧，发热汗不出”为症状特点的太阳伤寒证禁用桂枝汤，点明“桂枝本为解肌”，概括了桂枝汤的作用特点。人有五体，其中皮与肌皆属于表，笼统地讲，开皮腠发汗的麻黄汤、调和营卫的桂枝汤基本功用皆为解表，“解肌”突出了两方功效的区别点。正如姜建国所说：“桂枝汤非麻黄汤只开皮腠、发表汗者可比，此即‘桂枝本为解肌’的涵义所在”。为进一步说明桂枝汤解表发汗的功能特点，以下以原文为据，从主治病证病机、主症、治法、禁忌证4个方面加以分析。
1.1 病机——“阳浮阴弱”“荣弱卫强”
太阳中风之病机，《伤寒论》原文分别于第12条、第95条概括为“阳浮阴弱”“荣弱卫强”。感受外邪，卫气浮于体表抗邪，即为“阳浮”，卫气不“司开阖”，汗孔开张，营阴外泄即为“阴弱”。所谓“卫强”并非卫气充盛之意，而是感邪后卫气趋于体表抗邪的病理反应，正如清·程郊倩所说：“卫受风邪，肌表不能固密，此亦卫之弱处，何以为强？”卫强，在《伤寒论》中又称为“卫气不和”（第54条）、“卫气不共荣气谐和”（第53条），这是虽有阳浮之发热，仍需治以辛温发表的根本原因。第53条“自汗出”，所谓“荣气和”是与卫气不和相对而言，并非荣气不病之意。
由上可知，桂枝汤证的病机特点为卫气受外邪干扰或自发性失和，玄府开阖失司，致使汗孔开张，营阴外泄而致弱。
1.2 症状——“外证未解，脉浮弱”
原文中涉及桂枝汤证治的条文共30条，其中有8条提到“病在表”或“病在外”。在两种情况下，分清表里尤为关键：一者，太阳病失治误治，是否邪仍在表；二者，泄利止后，是否仍有表气不和。
辨识病在表的依据，原文有5条提到“脉浮”，其中第42条提出：“外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”当代伤寒大家李克绍先生将该条提示的内容作为外感病辨证施用桂枝汤的原则，认为其辨证关键在于脉弱，提示正气抗邪之力有不足之象。根据这一原则，可以推知误下后“气上冲”（第15条）、“脉促胸满”（第21条）、汗后“脉洪大”（第25条）皆为误治挫伤正气所致。第57条“发汗已解，半日许复烦”，患者已经汗出，正气损耗，邪气已衰，适宜用桂枝汤。
第12条明言“阴弱者汗自出”，“汗出”是营阴外泄的典型表现，原文共有7处提到汗出。需要注意的是汗出虽为营阴外泄的明证，但无汗者未必就是邪气闭郁。姜建国报道以桂枝汤治疗老年女性外感例，因久患红斑狼疮阴阳气不足，虽汗孔开张，却未见汗出，提示不可将整体辨证局限于单一症状。另有李兴培报道以桂枝汤治偏侧无汗，述患者1个月来经常在烈日下工作，出现左侧头部、躯干和上下肢均无汗，而对侧汗出如昔的现象。辨证属营卫失调，阴阳气血不相顺接，不能畅达布流周身所致。可见临床辨证关键是抓住营卫不和之病机，不可拘于是否汗出。
除此之外，原文第56条提到“小便清者，知不在里，仍在表也”，以小便色、量作为判断是否热聚阳明的指征；第234条阳明兼表证，以“微恶寒”提示病在肤表，正所谓“有一分恶寒便有一分表证”；吐利止后，常以“身疼痛”提示表气失和（第91、372、387条）。
1.3 治法——“复发其汗，荣卫和则愈”
原文中有10条提到了“可发汗，宜桂枝汤”，概括了桂枝汤主要功效特点。桂枝汤取汗需“啜热稀粥一升余，以助药力”，盖因此方发汗力弱，需以热粥助药力滋汗源。“时发热自汗出”“病常自汗出”者仍需汗解，其机制原文第53条提示“以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈”，说明桂枝汤调和营卫的机制，非通过发汗以祛邪，而是助脾胃化生营卫，通过“复发其汗”使得脉内脉外营卫之气和合，以解散表邪。
需注意的是，剧烈泄利损耗阳气阴津，病后表气失和，仍以桂枝汤寓汗于补为法。原文第91条、第372条、第387条分别用到“救表宜桂枝汤”“攻表宜桂枝汤”“宜桂枝汤小和之”三种不同的说法，提示：病势急重者，桂枝汤可救急；正气被吐利所伤，表邪日久不愈者，桂枝汤可调动正气攻逐表邪；吐利后身痛不休，“不休”二字提示病重难除，此非实邪结滞之“不通则痛”，只需桂枝汤调和营卫平调阴阳即可。
1.4 禁忌证——“桂枝不中与之也”
桂枝汤5味药物中，除芍药外，有4味属药食同源类，整方药力平和，然用之不当亦可造成严重后果，甚至可以说，越是适用范围广的方剂，越是需要明确其使用禁忌。原文共有8处出现了“不可更行桂枝汤”“桂枝不中与”等说法。分别提示误治后邪气内入（第15、16、63、162条）、内蕴湿热之酒客（第17条）、邪热炽盛之疑似患者（第19条）不可用桂枝汤。原文前后两次提到“解肌”，皆从治禁的角度突出桂枝汤的治法特点，是桂枝汤的绝对禁忌证，笔者详细论之。
首先，太阳伤寒禁用。如前所述，对于伤寒证卫闭营郁，桂枝汤服后不能开皮腠通表阳，反辛温助热，变生他证。如尤在泾所说：“设误与桂枝汤，必致汗不出而烦躁，甚则斑黄狂乱，无所不至矣。此桂枝汤之大禁也。”
再者，阳虚阴盛、阴阳两虚兼有表证者禁用。《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治篇》以“脉濡阳微卫中风，脉紧营寒胃中冷”示阳不制阴，阴寒内盛，又外感表邪。医者误用桂枝汤解肌发汗，出现一系列变证。另外，第29条“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”为阴阳两虚，又患外感，仲景提示“反与桂枝欲攻其表，此误也”，可致“厥逆，咽中干，烦躁，吐利”阴阳两虚之重症。总之，桂枝汤甘补力弱，非阳虚阴盛、阴阳两虚病重者所宜，用之不当，邪去正亦危，诸证由生。
《方剂学》中麻黄汤、桂枝汤同为辛温发表剂，初学者多以为两者区别在于前者发汗力强易伤正，后者发汗力缓不伤正。若果如此，太阳伤寒治以桂枝汤未尝不可，加大药量或是反复应用即可。若果能祛邪不伤正，则原文便无需多次提示其禁忌；或有人据柯韵伯“滋阴和阳”之说，主张将其归入补益剂，若如此便无法解释阴阳两虚不可用。通过上述分析可知，桂枝汤证营弱为外感或自发性卫气失和，汗孔开张营阴外泄所致。营弱不助卫气趋表抗邪，未能形成正邪交争之势，脉虽浮却又显宽缓柔和。而桂枝汤建中化水谷，助营卫走表，卫和得以司汗孔，固营阴，营足得以养卫气，资汗源，“复发”之汗乃营卫和合之象。
《金匮要略·血痹虚劳病篇》提出虚劳建中之法。原文中未明确提示桂枝汤具有建中之用，然桂枝汤主治病证中有“干呕”，或用于阳明病、太阴病，或用于吐利后，或用于妇人妊娠恶阻，调整药量，加入饴糖即为小建中汤，皆提示桂枝汤本身具有调理脾胃的作用。
2.1 从脾胃达营卫
清·章楠在《伤寒论本旨》中提出：“（桂枝汤）从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉”。可见对桂枝汤功效的理解，不可局限于解散表邪，调和在表之营卫。《素问·痿论》云：“脾主身之肌肉”。“解肌”一词，提示桂枝汤借调理脾胃之功以达营卫解表。“荣者，水谷之精气”，“卫者，水谷之悍气”，“营卫之气，纳谷为宝”，营卫赖脾胃长养，脾胃为营卫之本，营卫为脾胃之标，表里内外，营卫所至之处，便有水谷之气所在。桂枝汤从营卫之本入手，脾胃调和，则营卫和合，表证可解。正因如此，桂枝汤可主治太阴表证（第276条）。太阴病脾阳虚衰，又患外感，而桂枝汤中桂枝、生姜温助脾阳，甘草、大枣甘补脾气，桂枝汤外和营卫，内调脾胃，适合本证的治疗。
2.2 补中寓汗
小建中汤为桂枝汤加味组成，在原文中本是治伤寒之方，与桂枝汤是一条主线上的两个外感方，二者在病证机制上有内在的一致性，均有表里兼顾、补中寓汗之用。而后人拘于“建中”之名，只谈建中汤扶正，忽视其原文提示的发汗解表调营卫之功。如第102条“伤寒二三日，心中悸而烦”，《伤寒论》教材多将本条归入太阳变证中的脾虚证。然病发仅二三日，未经误治，归入变证似有不妥。此因患者素有脾虚，气血亏虚，致使心失所养，遇外感表邪则病情加重，心系病证凸显。若患者不以发热恶寒为主诉，只以心悸心烦之症加剧就诊，当辨其病因，不可忽略外感因素。
从桂枝汤至小建中汤，建中以达营卫的治法始终贯穿其中，然二者病证轻重又有所不同，呈现出由轻到重的渐变过程。里证由仅见“干呕”至“腹中急痛”；脉象由浮缓、弱渐至“阳脉涩，阴脉弦”；病机由营卫不和至营卫不守，中气的轻微失和至严重亏损。故在桂枝汤的基础上加大甘温药的建中之力，并重用芍药兼通脾络。
2.3 建中、理中辨异
《伤寒论》除建中汤外，又有理中丸。通过对相关条文分析即可体会建中与理中二法的区别，从而清楚仲景针对桂枝汤证以建中立法的缘由所在。
理中丸见于《伤寒论》霍乱病、阴阳易差后劳复病两篇。症见“霍乱……不用水”（第386条）、“大病差后，喜唾”（第396条），病机特点为“寒多”“胸上有寒”。病由霍乱剧吐利或大病损伤中阳，以致水湿不化而成。霍乱病篇亦有桂枝汤证治条文，主症为“身疼痛”，同是中阳受损，此条以水谷不化，营卫虚损郁滞为主。此外，理中丸在《金匮要略》又名人参汤，主治“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，所谓“留气结在胸”其病机关键仍为中阳不足，寒气留滞。《伤寒论》太阳病篇的桂枝人参汤，实为理中汤加桂枝组成，症见“利下不止，心下痞硬，表里不解”，主治中阳不足兼有外感的协表寒利证。
概言之，理中法，是以温燥补脾之品化寒湿；建中法，是以甘温补脾之品化水谷，两者各具章法。
《伤寒杂病论》中以桂枝汤化裁治疗的病证虽多，然抓住解肌、建中的功用特点，便能融会贯通。
首先，治表之营卫失和。除太阳中风、杂病自汗出外，主要有两方面。其一，汗后，表邪不解，反伤气血，阴阳失和。偏阳虚可见“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难”，治以桂枝加附子汤；偏营血虚，症见“发汗后，身疼痛，脉沉迟”，治以桂枝新加汤。其二，素有脾胃功能失调，或经吐利后，使中气亏损，营卫乏源，而致营卫不和。若失于救治，可进一步发展为血痹，症见“身体不仁，如风痹状”，方用黄芪桂枝五物汤，去甘草之缓，重用黄芪补气率血而行。病情进一步发展，可致营卫不守之虚劳，徐大椿谓之“伤风不醒便成劳”。
再者，治里之营卫不守。在《内经》中营卫不仅营养温固体表，营气尚能“内注五脏六腑”，“和调于五脏，洒陈于六腑”；而卫气可“熏于膏膜，散于胸腹”。五脏六腑无不赖营卫以营养温通固护，故李东垣有“营卫失守，诸病生焉”之说。仲景所论虚劳病即是营气不营、卫气不卫的营卫不守之证，并立“虚劳建中”之治法，首选桂枝汤作为虚劳病的基础方随证加减。营卫失守而致遗精、梦交的桂枝加龙骨牡蛎汤证，以桂枝汤加龙骨、牡蛎潜镇安神，收敛阴精。中虚，营卫虚弱郁滞较重的小建中汤证，“营气不营则上热而血溢”，症见悸、衄、手足烦热、咽干口燥；“卫气不卫则下寒而精亡”，症见里急、腹中痛、梦失精。与兼外感的小建中汤证相比，虚劳病病情明显加重，然建中以达营卫的治法则一。在此基础上，气虚较重的“虚劳里急，诸不足”，加用黄芪即黄芪建中汤。
营卫学说肇始于《内经》，在《伤寒论》桂枝汤的病机阐发中得到了充分的应用，仲景用“解肌”概括桂枝汤治里解表的功用特点，在原文中紧扣营卫不和之病机，立建中以达营卫之治法，在不同情况下灵活应用以使表邪得解，足以启示后学。桂枝汤作为调和营卫的基础方，适用于表之营卫不和，里之营卫不守，执建中以达营卫一端，在临床上当随证加减，灵活应用。
［基金项目］ 齐鲁伤寒流派传承工作室项目（编号：LPGZS2012-34）