病历分享(2020.3.16)：大意失荆州-痰中带血竟拖了1年余
我们的努力你能看见!
在以前的个人经验总结中，我们也有提醒朋友们痰中带血不能大意，因为教科书的，肺癌最主要、最典型的症状就是“刺激性咳嗽伴痰中带血”(以前还在金华晚报上登过我们的科普文章，点击查看：金华晚报报道采访叶建明主任医师关于肺鳞癌的文章)。但临床上总还是会碰到病人咳嗽、痰血，轻易以为喉咙发炎、粘膜咳破、服用抗凝药或其他原因，而没有引起足够的重视。记得许多年以前，我们医院呼吸内科医生接收一位痰中带血的患者，查了胸部CT增强都没有见到明显肺部病变，但他们还是非常仔细的建议患者查了气管镜，结果发现右上肺叶支气管壁粘膜轻微糜烂，活检后提示鳞癌，请我去会诊后转来胸外科进行了右上叶切除手术，不用说，其治疗效果就非常好!还记得以前我们科也做一些普外科的手术，当时有位患者黑便，做了胃镜发现胃部不到1厘米的溃疡，病灶处刚好有一小血管出血，活检后是腺癌，到我们科做了个胃大部切除术，进腹后从胃壁外面都摸不到病灶在哪里，后来老谭与我是切开胃壁找到病灶，然后做了胃大部切除术，并没有清扫淋巴结，结果也是非常好，活了很多年，后来又两侧都肺癌(均原发)也在我们这里开刀过。所以医生也好，患者也好，警惕性非常重要!今天分享的这个病例就有些可惜：
患者今年72岁，金华大市其他县域人，同事打电话告诉我说是有个VIP病人，左肺门占位，让他来找我手术。来了后一问，说有痰中带血的症状，而且已经1年多了，去年刚有痰血时，在当地医院查了CT说是好的，后来就没有管它过，平时如果用力咳嗽就有血，平常很会吸烟的。因为前几年曾经因为冠心病，狭窄60%服用波立维与阿斯匹林，痰中有血也以为是抗凝药的关系，反正做过CT说好的，就没有进一步检查，也没有复查。当然回头去看，当时的胸部CT平扫肯定是病灶看不大出来的，不过中央型肺癌当早期时，影响上也确实不容易发现，因为肺门部结构多，对比不明显。但这次查的CT已经挺明显了，下面是其CT增强的图像：
其实现在的情况如果不做增强，病灶还是没有大到明显明显的地步(非专业人员下面部分的CT图片可以不用看，我放上来的目的是为了探讨之后的治疗方案选择)：
由于考虑左肺中央型肺癌，立即予以预约了纤维支气管镜检查，结果如下：
报告示左主支气管中下段新生物累及左上叶，但我感觉应该是左上叶肿瘤累及左主支气管壁中下段可能性大，因为从CT上看，左上支气管是部分堵塞的，但左主支气管壁主要是粘膜不平整，当然靠近左主开口就整个管壁均匀的增厚，而气管镜下未提示左主开口或上段粘膜面异常，这也是我到现在还是比较难以理解的地方，若说肿瘤直接侵犯累及，从来不见沿支气管壁绕一圈的!但它又确实比右主支气管及气管的壁都要厚一些。纤维支气管镜的病理出来如下，是低分化鳞癌伴少量神经内分泌分化：
同时也做了腹部彩超、头颅MRI等其他相关辅助检查，均未见远处转移病灶。那么接下来，该如何决定患者的治疗方案呢？对于没有远处转移证据的肺癌，手术切除是首选的方法，但患者主要是年纪大(已经72岁)、肿瘤累及左上叶与左主支气管壁(需要左上叶袖式切除或全肺切除)、左主支气管壁上段管壁也不正常的增厚(存在也是肿瘤累及的可能性，虽然这种情况较为少见)。经过与患者家属的充分沟通，家属的意见还是非常积极的，能手术要尽量手术!那么放化、化疗、免疫治疗、靶向治疗(敏感的可能性低)等就先放一放，需要考虑手术治疗，最主要的决策是左全肺切除还是左上叶袖式切除怎么选？
我们诊疗组及科室经过讨论，列出以下利弊：
(一)左上叶袖式切除
优点：能保留下叶肺功能，对术后肺功能影响相对较小；
缺点：肿瘤累及左主支气管中下段，CT上看下叶管壁处也不正常，若勉强行上叶袖切，需要切除的不仅仅是上叶开口处相对就的左主支气管壁，还要向上切除中下段左主支气管，向下有可能切除部分下叶管壁，导致切除范围较广，吻合后张力过高，术后出现瘘的机会大为增加。
(二)左全肺切除
优点：病灶切除更为彻底(但若管壁增厚处镜下所见确都是肿瘤浸润，则不管左全肺还是左上叶袖式切除都无法达到切缘阴性)
缺点：肺功能损失较多，一旦出现全肺手术的左主支气管残端瘘，则后面的处理较存在一叶肺情况更为复杂和不易。
下面我自制一张示意图来说明左全肺切除与左上叶袖式切除的情况：
常规一般的左上叶袖式切除应该是A-A'与B-B'两处为切断线，将上叶开口部分对应的左主支气管壁一并切除，然后这两线对口吻合起来。而因为该病例肿瘤累及左主支气管中下段，那么切断线需要在C-C'与B-B'之间，而且因为左下叶支气管壁也不平整，可能为切缘阴性考虑，下叶的切断线还要在B-B'以下，那么对端吻合的吻合口张力就会比较高，吻合口瘘的发生率会比一般情况下更高，而对于年龄已经72岁的人来讲，若出现吻合口瘘，后面的恢复与影响也会比较棘手。而若全肺切除，切断线可以在A-A'线还要往根部一些，若管壁的增厚非肿瘤浸润，那么切缘阴性的机会更大。关键是患者平素身体情况比较好，血气分析正常，肺功能如下：
不管MVV还是FVC或FEV1均非常理想，仔细询问平时参加日常田地劳动也无胸闷气闭不适。根据我们以往的经验，左全肺切除估计吃得消(点击链接：叶建明快速完成高龄左全肺切除术创新记录；叶建明完成72岁高龄的胸腔镜下左全肺切除术)。经过与患者家属的再次沟通并多学科讨论，我们于上周五(2020.3.13)为其进行了全胸腔镜下左全肺切除及淋巴结清扫术。今天已经术后第3天，恢复情况非常好，经皮氧饱和度监测、血压、心率、呼吸情况、胸管引流情况均正常。术前刺激性咳嗽明显，好像总是咳不出来，术后此症状明显改善。目前正在等待常规病理结果中。
该病例的诊断与治疗过程，再次提醒我们临床医生要特别注意痰中带血的咳嗽病人，即使做了胸部CT未见明显异常，也要建议查气管镜以除外早期的中央型肺癌；而对于病人来说，自己更要重视咳嗽是痰中有血，假如到医院查了没有发现明显问题，如果症状持续没有改善，仍需较短时间内再次复查，必要时做胸部CT增强或气管镜检查，以免延误病情。现在回想，若此例在去年查无明显异常后，因症状仍持续存在，之后2-3个月内再次就诊，也许肿瘤就还是在左上叶，可以只做上叶切除或都标准的左上叶袖式切除就够了。