JMT日本质子重离子之肺癌的重离子（重粒子）线治疗
大家好，以下内容出自国立重离子医院（QST医院）呼吸器官肿瘤科科长山本直敬。日本医疗观光株式会社（JMT）作为QST医院的战略合作伙伴，客观翻译编辑了此篇文章，仅供参考。
战略合作协议书结尾盖章部分截图
日本医疗观光株式会社（JMT）补充： 1994年日本在世界上率先开始了重粒子线治疗，国立重离子医院（QST医院）是日本的第一个重粒子线医疗设施。已有27年重粒子线治疗的历史，医疗经验和临床成绩均为世界最高水准。截至目前，在QST医院接受重粒子线治疗的患者已达1万2千例以上。各类肿瘤的治疗成绩均达到了百分之八十左右的5年控制率，成绩斐然。医院医生临床经验丰富技术娴熟，精确控制安全且有效的辐射剂量，因而患者几乎不会出现太大的副作用。重离子治疗针对疾病常见有：颅内肿瘤、颅底肿瘤、头颈部肿瘤、脑胶质瘤、肺癌、肝癌、食道癌、胰腺癌、前列腺癌、阴道癌、子宫癌、骨肉瘤、黑色素瘤、肠癌,乳腺癌Ⅰ期等。
序言
自1993年以后，肺癌在男性恶性新生物的各部位死亡率排行中居首位，至今仍呈增加趋势。正因在这种情况下，肺癌的诊断技术、外科治疗、放射线疗法、化学疗法、免疫疗法等近年来取得了显著的进步。
定位为放射线治疗或粒子线治疗(阳子线,重粒子线)等的放射线治疗,是作为患有糖尿病和心脏病等基础疾病、进行手术危险性很高的患者的治疗法，有对患者生活质量(qol)损耗少的优点。
在这里，我将对在QST医院进行的针对肺癌的重粒子线治疗进行说明。
关于肺癌，重粒子线治疗的对象和成果
我院的肺癌重粒子线治疗从1994年11月开始，针对非小细胞肺癌。到2018年末已经治疗了约900人。
最初的治疗是以“末梢型I期肺癌”、“肺门近接型、肺门部肺癌”,“胸壁浸润肺癌(作为术前照射执行)”这一类型的肺癌患者为对象，采用分为18次的照射方法，6周的治疗期间逐步增加线量的作为试验进行※1
胸壁浸润癌的术前照射，确认了照射后手术摘除的组织，有抑制癌症的强力效果※2。
I期非小细胞肺癌的重粒子线治疗
针对末梢I期非小细胞肺癌，进行了从18次照射到9次照射(3周) ※34次照射(1周) ※4的减少次数的临床试验。作为其最终阶段开始了1天进行1次照射治疗的临床试验，显示了临床的安全性、有效性※5。治疗在1天内结束的话，高龄的患者也不需要住院，当天就能治疗结束，非常方便(图1)。
图1 IA期腺癌，重粒子线一次照射治疗前后的CT
初期的临床试验中,治疗前后的肺功能进行比较的结果,肺活量和努力,吐气一秒之间的空气量的下降分别为10%以下,对肺功能的损害轻,被报告为安全的治疗※6,即使按照9次、4次,1次分割，减少照射次数,带给肺的伤害也不被承认在临床成为问题的水平以上。另外在这些临床试验中，以80岁以上的老年人为对象的解析显示，对身体的负担少，抑制癌症的效果高※7，※8。关于I期肺癌，有宫本等人※4的5年生存率45%和山本等人※5的5年生存率56%的报告。表中显示了与其他治疗的比较※9､※10､※11。
定位照射与质子线治疗的比较表
另外，为了将来将重粒子线治疗纳入保险，现在日本全国的重粒子线治疗设施联合实施了多个设施，为了证明对于不能手术的I期肺癌病例的重粒子线治疗的有效性，作为先进医疗B正在进行积极的试验。
早期肺癌也会发生在中枢的支气管和肺门附近。像这样的癌症，作为癌周围的正常组织，除了肺以外，还有支气管、肺动静脉等血管、食道，所以进行治疗后，重要的是不要给这些器官造成穿孔、出血等严重伤害。在QST医院治疗的患者肺功能低下，几乎都是不能手术的病例，所以对支气管造成的损害即使是轻度的，肺功能也会下降。因此，要注意尽量避免损坏呼吸功能的照射。
对于肺门附近的肺癌，需要12次/3周的时间来治疗。肺机能低下的患者也能安全治疗。图2是对左侧上叶支从舌区支发育出的肿瘤的治疗过程。
图2cT2aN1M0IIA期扁平上皮癌、重粒子射线照射治疗前后的CT、内窥镜
局部进展的肺癌
对局部进行的肺癌也进行了治疗。关于初期临床试验中单独治疗重粒子线的病例，有报告显示2年生存率为51.9%（高桥等人※12）。最近的病例和以前相比虽然很少，但是成效变好了。
但是，对于肺癌治疗应该进行化学疗法、手术和放射线疗法等局部疗法的组合治疗，如果不能手术也可以实施化学疗法的话，推荐使用化学放射线疗法。如果患者无论如何都想要重粒子线治疗的话，请尽可能在重粒子线治疗前实施化学疗法。
对于以年龄和并发症为理由不能同时使用化学疗法的病例，也有选择单独治疗的，但是对肺的副作用因为照射范围变广，所以中等症以上的肺脏炎约10%发生，需要好好和医生探讨不降低QOL的适应疗法。另外，在至今为止的经验中，虽然可以控制癌症发生，但是在癌症远程转移中的复发仍然是个问题。因此，与免疫疗法等并用也需要探讨。
现在发展中肺癌的治疗是在16次/4周内进行照射的，但是将来也考虑可以在短时间内进行。
重粒子线治疗转移性肺肿瘤、转移淋巴结
其他部位原发的转移癌（转移性肿瘤）的治疗，癌的原发病灶，可以选择各种治疗方法，但是转移性肿瘤的情况下，主要以化学疗法等全身治疗为主，能够适应局部疗法的案例很少。但是，对于近年来转移癌数量较少的“少数转移”，局部疗法也可以针对期待良好预后的病例进行。
作为先进医疗，适应重粒子线治疗的是原发巢、没有癌的复发、没有肺以外的转移、以及肺转移的个数不超过3个的患者。同样，关于淋巴结转移的对象是在一个地方形成的肺门·纵隔淋巴结转移。
根据QST医院的报告，来自大肠癌的转移性肺肿瘤中，2年和3年局部控制率均为85.4%，2年和3年生存率分别为65.1%和50.1%※13，未发现重病以上的不良事件。
重粒子线治疗的实际情况
初诊的时候，必须要判断是否适合治疗。即使有可以治疗的可能性，也需要进行切实的检查。检查有CT、PET、MR、支气管镜等。作为治疗前的准备，需要金属标记留置、制作固定器具、治疗计划CT。即使治疗结束了，2年内也要按每3个月定期检查一次。原则上要进行5年的经过观察。
3～6个月开始出现肺的反应，从6个月到9个月肺脏炎的活动达到顶峰。但是，从影像上的变化来看，患者的呼吸器症状恶化的情况很少，特别是对末梢肺癌的照射几乎没有恶化的情况。
关于复发，照射后6～12个月会发生淋巴结转移、脑转移等，1年到2年之间会有部分复发。再发时会进行化学疗法、重粒子射线再照射、切除再发部分的救济手术。
最后，这是很重要的事情，但是如果能手术的话我还是推荐手术。向患者说明手术更好的理由的时候，请将癌症（影像上）完全消失，局部控制的可靠性，治疗前图像诊断不明白的淋巴结转移，播种等微小的病变，用切除的标本能得到遗传因子解析等更详细的有利信息告知。
在重粒子线治疗中，照射的部位会引起肺脏炎，发炎的部分会纤维化，留下阴影。局部复发的情况下，在影像诊断中难以鉴别。另外，与手术相比没有急剧的肺部功能变化，对于无法进行手术的心肺功能低下的患者来说是一个好处，但是纤维化后肺气量确实会减少。由于手术中因疾病而萎缩的肺再次膨胀，在有多个转移的情况下可进行尽可能地切除，重粒子线治疗作为最后的手段，实施计划非常重要。另外，万一肿瘤复发的场合，从那个时候肿瘤的进展状态判断不能进行手术的情况也要向患者尽可能地说明。
总结
重粒子线治疗是对于手术非适应病例可行的手术代替局部疗法。与手术相比，虽然根治性较差，但浸染性较低，与其他放射线相比对于尺寸大的肿瘤也可以进行短时间的治疗。
文献参考
※1 Miyamoto T, Yamamoto N, et al. :Radiother Oncol,66:127-140, 2003
※2 Yamamoto N, Miyamoto T, et al. : Lung Cancer,42:87-95, 2003
※3 Miyamoto T, Baba M, et al. : Int J Radiat Oncol Biol Phys,67:750-758, 2007
※4 Miyamoto T, Baba M, et al. : J Thorac Oncol,2:916-926, 2007
※5 Yamamoto N, Miyamoto T, et al. : J Thorac Oncol, 12:673-680, 2017
※6 Kadono K, Homma T, et al. : Chest, 122:1925-1932,2002
※7 Sugane T,Baba M, et al. : Lung Cancer,64:45-50, 2009
※8 Karube M, Yamamoto N, et al. :Int J Radiat Oncol Biol Phys 95, 542-548, 2016
※9 Baumann P, Nyman J, et al. : Journal of Clinical Oncology,27:3290-3296,2009
※10 Timmerman R, Paulus R, et al. : JAMA,303(11):1070-1076, 2010
※11 Nakayama H, Sugahara S, et al :Int J Radiat Oncol Biol Phys,78(2):467-71, 2010
※12 Takahashi W, Nakajima M, et al. :Cancer, 121, 1321 - 1327, 2015
※13 Takahashi W, Nakajima M, et al. : Radiat Oncol,9:68, 2014